18 avril 2021 8:23

Medicare Advantage par rapport à Medigap

Quiconque est prêt à s’inscrire à Medicare a beaucoup de décisions à prendre. Mais une décision est particulièrement importante: devriez-vous choisir Medicare Advantage ou utiliser Medigap pour compléter votre plan Medicare Original?

Points clés à retenir

  • Medicare d’origine offre une bonne couverture santé de base, mais il ne paie qu’environ 80% des coûts approuvés pour les hôpitaux, les médecins et les procédures médicales et ne couvre généralement pas les coûts des médicaments sur ordonnance ou des soins dentaires de routine.
  • Les régimes d’assurance complémentaire Medigap sont conçus pour combler les lacunes de couverture de Medicare Part A et Part B.
  • Pour éviter les pénalités et les lacunes dans la couverture, la plupart des gens devraient souscrire à Medicare Partie A (assurance-hospitalisation) et Partie B (assurance médicale) dans la fenêtre de sept mois qui commence trois mois avant le mois de 65 ans à trois mois après leur 65 date d’anniversaire.
  • Medicare Advantage, également appelé plans Medicare Part C, comprend souvent des avantages allant au-delà des parties A et B. de Medicare. Les compagnies d’assurance-maladie privées et approuvées par Medicare proposent ces plans.
  • Bien que la couverture des médicaments sur ordonnance Medicare Part D soit facultative, si vous ne l’obtenez pas en tant que plan autonome ou dans le cadre d’un plan Medicare Advantage, des sanctions financières peuvent s’appliquer si vous devez souscrire une police plus tard.
  • Tenez compte des coûts du plan, du plan des médecins, de la commodité, de votre style de vie et de vos projets de voyage, de votre santé et de tout avantage supplémentaire lors de vos choix de couverture Medicare.

Si vous êtes admissible à Medicare et que vous ne savez pas par où commencer,  eHealth Medicare, un courtier d’assurance indépendant et partenaire d’Investopedia, a des agents d’assurance agréés  au qui peuvent vous aider à vous connecter avec Medicare Advantage, Medicare Assurance complémentaire et régimes de médicaments sur ordonnance partie D.

Couverture Medicare

La budgétisation des frais de santé à la retraite est difficile car il est souvent impossible de savoir si vos dépenses annuelles seront minimes ou énormes. Alors que l’assurance-maladie traditionnelle (partie A et partie B ) offre une bonne couverture de base, elle ne paie qu’environ 80% des coûts qu’elle approuve pour les hôpitaux, les médecins et les procédures médicales. L’autre 20% de la facture est la responsabilité de l’individu et – contrairement à la couverture en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA) – il n’y a pas de plafond sur le montant qu’une personne pourrait avoir à payer en un an.

Disons, par exemple, que vous avez besoin d’un pontage cardiaque. Le coût serait d’au moins 85 891 $, selon l’American Heart Association, et vous seriez responsable d’une  quote-part  de 17 178 $ – ou bien plus s’il y a des complications ou si quelque chose ne va pas. En outre, certains besoins en matière de santé, tels que les médicaments sur ordonnance, les appareils auditifs, les lunettes et les soins dentaires, ne sont pas du tout couverts par l’assurance-maladie régulière (parties A et B).

Il existe deux façons fondamentales pour les bénéficiaires de combler la plupart de ces lacunes de couverture et de réduire le risque de factures énormes au cours d’une année de mauvaise santé:

  1. Assurance complémentaire Medicare plus Medigap
  2. Plans d’avantage Medicare

Polices d’assurance complémentaire Medicare Plus Medigap

Environ les deux tiers des 61 millions de personnes âgées et de bénéficiaires de Medicare handicapés choisissent Original Medicare, Parties A et B, qui couvrent les hôpitaux, les médecins et les procédures médicales. Environ 81% de ces bénéficiaires complètent leur assurance avec  Medigap  (Medicare Supplement Insurance), Medicaid ou une assurance parrainée par l’employeur, et plus de 25 millions paient également pour unepolice d’assurance médicaments sur ordonnance Medicare Part D.

L’assurance complémentaire Medicare, ou les plans Medigap, ne sont pas liés ou approuvés par le gouvernement américain ou le programme fédéral Medicare.

Bien que ce soit l’option la plus chère, elle présente quelques avantages. Les régimes d’assurance Medicare et Medigap vous couvrent pour tout hôpital ou  médecin aux États-Unis qui accepte Medicare, et la grande majorité le fait. Il n’est pas nécessaire d’obtenir une autorisation préalable ou une recommandation d’un médecin de premier recours. La couverture comprend l’ensemble des États-Unis, ce qui peut être important pour toute personne qui voyage fréquemment ou passe une partie de l’année dans une région différente. Cette option est également intéressante pour ceux qui souhaitent utiliser des médecins et des hôpitaux particuliers.

Plans d’avantage Medicare

Disponibles auprès des compagnies d’assurance privées approuvées par Medicare, les polices Medicare Advantage (partie C) sont commercialisées auprès des consommateurs sous des noms tels que les plans Aetna, Humana et Kaiser Foundation Medicare. Ils peuvent n’avoir aucune prime ou une prime inférieure par rapport aux primes importantes pour Medigap et les polices d’assurance médicaments. Les plans Medicare Advantage couvrent les hôpitaux et les médecins et incluent souvent une couverture des médicaments sur ordonnance et certains services non couverts par Medicare. Un peu plus d’un tiers des bénéficiaires de Medicare choisissent l’un de ces plans.

La plupart des plans Medicare Advantage fonctionnent comme une assurance d’ organisme de maintien de la santé (HMO) ou d’  organisation de fournisseur privilégié (PPO). Les HMO limitent les membres à l’utilisation des médecins et des hôpitaux de leurs réseaux. Les OPP permettent généralement aux membres de recevoir des soins en dehors du réseau du régime, mais les membres peuvent devoir payer plus pour de tels soins. Certains plans exigent une autorisation préalable pour des soins ou des procédures spécialisés, ou une recommandation d’un médecin de soins primaires. Les plans peuvent ne pas couvrir les soins dispensés en dehors de la zone géographique du réseau. Des avantages supplémentaires non couverts par l’assurance-maladie régulière, tels que des lunettes, des soins dentaires de routine ou des abonnements à une salle de sport, peuvent être offerts.

De plus, comme il y a plus de 4800 plans Medicare Advantage offerts pour 2021, il est important de prendre le temps de trouver lemeilleur plan pour votre situation unique.

Quand s’inscrire à Medicare

À l’approche de 65 ans, il est important de savoir quelles dates limites d’inscription s’appliquent à votre situation. Commencez par vérifier votre éligibilité. Pour éviter des pénalités coûteuses et des lacunes dans la couverture, la plupart des gens devraient s’inscrire  à Medicare Partie A (hôpitaux) et Partie B (médecins) dans la fenêtre de sept mois qui commence trois mois avant le mois où vous atteignez 65 ans et dure encore trois mois après votre 65e anniversaire.

Si vous bénéficiez actuellement de la sécurité sociale, vous serez automatiquement inscrit; sinon, vous devez vous inscrire en ligne ou à votre bureau de sécurité sociale.

Medicare Partie B

Cependant, si vous travaillez à 65 ans et que vous avez une assurance employeur auprès d’une entreprise de plus de 20 employés, vous avez le droit de rester sur votre assurance employeur et de retarder la souscription à Medicare Part B jusqu’à la fin de la couverture de votre employeur. Si vous travaillez pour un employeur de moins de 20 employés, il est très important de demander à l’employeur si vous êtes tenu de vous inscrire à Medicare et d’obtenir cette décision par écrit.

Medicare Partie D

Une fois que vous vous êtes inscrit à Medicare, un point de décision clé est de choisir une couverture pour l’assurance médicaments sur ordonnance de la partie D. Si vous ne souscrivez pas à une assurance partie D lorsque vous démarrez Medicare et que vous souhaitez souscrire une assurance-médicaments plus tard, vous pouvez être pénalisé de manière permanente pour votre inscription tardive.

Vous pouvez éviter la pénalité, cependant, si vous avez ce que l’on appelle  une assurance médicaments sur ordonnance crédibles, qui est une assurance médicaments sur ordonnance (d’un employeur ou d’un syndicat, par exemple) qui devrait payer, en moyenne, au moins autant que l’ordonnance standard de Medicare. couverture des médicaments. Si vous bénéficiez de ce type de couverture médicamenteuse lorsque vous devenez éligible à Medicare, vous êtes généralement autorisé à la conserver. Vous n’aurez généralement pas à payer de pénalité si vous décidez par la suite de vous inscrire à un régime d’assurance-médicaments Medicare et que vous n’êtes pas resté plus de 63 jours consécutifs sans couverture admissible.

De nombreux plans Medicare Advantage incluent une assurance médicaments partie D, mais une police autonome peut également être souscrite pour ceux qui choisissent Medicare régulier (partie A et partie B) ou un plan Medicare Advantage qui n’inclut pas la partie D.

Choisir l’assurance-maladie traditionnelle plus un plan Medigap

Comme indiqué ci-dessus, Original Medicare comprend la partie A (assurance-hospitalisation) et la partie B (assurance médicale). Vous pouvez compléter cette couverture avec un régime d’assurance médicaments sur ordonnance Medicare Part D autonome et un régime d’assurance complémentaire Medigap. Lorsque vous vous inscrivez à Medicare, vous accédez aux parties A et B, vous devez agir vous-même pour acheter ces politiques supplémentaires.

Trouver la partie D, Assurance médicaments

Pour commencer, recherchez les plans disponibles dans votre code postal. Une fois que vous avez créé un compte sur Medicare.gov, vous pouvez entrer les noms de vos médicaments et utiliser un outil pratique qui vous permet de comparer les  primes, les franchises et les notes de Medicare.dix

Si vous ne prenez pas beaucoup (ou aucun) médicaments sur ordonnance, recherchez un plan avec une prime mensuelle peu élevée. Tous les plans doivent encore couvrir la plupart des médicaments utilisés par les personnes bénéficiant de Medicare. Si, par contre, vous avez des coûts de médicaments sur ordonnance élevés, vérifiez dans les régimes qui couvrent vos médicaments dans le trou de beignet, la période de couverture qui commence après que vous et le régime avez dépensé 4130 $ en médicaments couverts en 2021.

Sélection d’un plan Medigap (complémentaire): les changements récents limitent les choix

Les polices Medigap sont des régimes privés, disponibles auprès des compagnies d’assurance ou par l’intermédiaire de courtiers, mais pas sur medicare.gov. Ils sont étiquetés Plans A, B, C, D, F, G, K, L, M et N, chacun avec un ensemble de couverture standardisé différent. Les plans F et G proposent également des versions à franchise élevée dans certains États. Certains plans comprennent des prestations médicales d’urgence lors d’un voyage à l’étranger. Étant donné que la couverture est standard, il n’y a pas de notation des polices Medigap. Les consommateurs peuvent comparer en toute confiance les prix de l’assureur pour chaque plan de correspondance et choisir simplement la meilleure offre.

Depuis le 1er janvier 2020, les plans Medigap vendus à de nouveaux bénéficiaires de Medicare ne sont plus autorisés à couvrir la franchise de la partie B.

Jusqu’à récemment, la plupart des personnes (66%) qui ont acheté des polices Medigap ont choisi le Plan F, qui offrait la couverture la plus complète, y compris le paiement de la franchise Medicare Part B (203 $ en 2021). Cependant, dans un effort pour réduire les dépenses de Medicare, le Congrès a suspendu les plans C et F pour les personnes qui deviennent éligibles à Medicare en 2020 et au-delà.

Les régimes D et G offrent des avantages similaires aux régimes C et F, sauf pour ne pas couvrir la franchise de la partie B. Les personnes qui se sont inscrites ou sont devenues éligibles à Medicare avant 2020 peuvent acheter ou continuer les plans C ou F, bien que les prix puissent augmenter et qu’il puisse être préférable de passer à un plan qui ne couvre pas la franchise.

Choisir un plan Medicare Advantage

Les plans de santé Medicare Advantage sont similaires à l’assurance maladie privée. La plupart des services, tels que les visites au bureau, les travaux de laboratoire, la chirurgie et bien d’autres, sont couverts après une petite quote-part. Les plans peuvent offrir un réseau HMO ou PPO et tous les plans imposent une limite annuelle au total des dépenses personnelles. Chaque plan a des avantages et des règles différents. La plupart offrent une couverture pour les médicaments sur ordonnance. Certains nécessitent une référence pour voir un spécialiste tandis que d’autres ne le font pas. Certains peuvent payer une partie des soins hors réseau, tandis que d’autres ne couvriront que les médecins et les établissements qui font partie du réseau HMO ou PPO. Il existe également d’autres types de plans Medicare Advantage.

Le choix d’un plan avec une prime annuelle faible ou nulle peut être important. Mais il est également essentiel de vérifier les coûts de quote-part et de  coassurance  , en particulier pour les séjours et procédures hospitaliers coûteux, pour estimer vos éventuelles dépenses annuelles. Étant donné que les soins sont souvent limités aux médecins et aux hôpitaux du réseau, la qualité et la taille du réseau d’un régime particulier devraient être un facteur important dans votre choix.

Rendez-vous sur la page Trouver un plan Medicare  sur medicare.gov où la fonction de comparaison vous permet de regarder les plans côte à côte. Le Comité national pour l’assurance qualité (NCQA), une organisation de notation d’assurance, compare également ce que les consommateurs pensent des services et des médecins des plans Medicare Advantage, et si les plans répondent à certaines normes de qualité. Les meilleures notes en 2019 ont été obtenues grâce à un impressionnant 43 plans Aetna Medicare Advantage vendus dans 37 États ainsi que dans le district de Columbia. Parmi les autres sociétés dotées de plans Medicare Advantage très bien notés, mentionnons Blue Cross / Blue Shield, Humana, Kaiser Foundation Health Plans et United Healthcare. Assurez-vous de vérifier les cotes des plans disponibles dans votre état.

Éléments à prendre en compte pour faire votre choix

Votre style de vie, votre état de santé et vos finances peuvent tous influencer ce que vous estimez être le mieux pour vous: Medicare traditionnel plus Medigap ou Medicare Advantage. Voici quelques trucs à prendre en compte:

Les coûts

Les plans Medicare Advantage peuvent vous faire économiser de l’argent, mais assurez-vous de vérifier si les prestations de médicaments sur ordonnance sont incluses. Sinon, vous devrez souscrire un régime de la partie D distinct si vous voulez cette couverture. Vérifiez également le coût de toutes les primes, copay et autres dépenses personnelles, et s’il y a des limites dans leur couverture. Si des avantages supplémentaires sont inclus, tels que l’aide pour les appareils auditifs et les frais dentaires, assurez-vous de savoir combien de ces dépenses seront réellement couvertes.

Comparez ces coûts à ceux de l’achat de Medigap et de polices d’assurance médicaments autonomes Medicare Part D. Calculez les primes, ainsi que le montant de tous les menues dépenses (franchises, copay, coassurance) que les polices peuvent exiger. Oui, il peut s’agir de calculs complexes, mais un courtier d’assurance peut vous aider en faisant le calcul à votre place et en vous faisant des recommandations de réduction des coûts.

Choix des médecins

Original Medicare vous permet d’utiliser n’importe quel médecin ou hôpital américain qui accepte Medicare, et la plupart le font. La plupart des plans Medicare Advantage vous limitent à l’utilisation de médecins dans leur réseau et peuvent couvrir moins, voire aucune, des dépenses liées à l’utilisation de fournisseurs hors réseau et hors de la ville.

Un avantage des plans de soins gérés par Medicare Advantage est que les soins sont coordonnés et que votre médecin de soins primaires sera au courant des découvertes des spécialistes. Avec l’assurance-maladie traditionnelle, vous n’avez pas besoin d’une référence pour voir un spécialiste ou d’une autorisation préalable pour les procédures, mais vous devrez vous assurer que les soins sont coordonnés et que vos médecins sont en communication les uns avec les autres. Il est souvent préférable de développer une relation avec un médecin de premier recours et de le laisser vous orienter vers des spécialistes.

Conditions locales et commodité

Dans certaines régions où les médecins et les hôpitaux sont rares, il est important de vérifier à la fois les réseaux de plans Medicare Advantage disponibles et les emplacements des fournisseurs qui acceptent Medicare régulier. Les médecins acceptent-ils de nouveaux patients? Devrez-vous voyager loin pour voir un fournisseur ou être soigné dans une salle d’urgence? Les conseils de professionnels locaux, de voisins et de courtiers d’assurance agréés peuvent vous aider à trouver des plans Medicare Advantage qui font des affaires dans votre région. Comparez les plans pour en trouver un qui répondra à vos besoins.

Facteurs de style de vie

Les voyages fréquents, les doubles résidences et le fait d’avoir actuellement des médecins que vous aimeriez garder sont quelques-uns des facteurs qui peuvent faire de Medicare régulier un bon choix. Demandez à vos médecins actuels s’ils participent à des plans Medicare Advantage ou s’ils acceptent Medicare régulier. Pour les voyageurs fréquents, choisir Medicare régulier plus une police d’assurance Medigap qui couvre les soins d’urgence dans les pays étrangers peut être un bon pari. De même, les personnes qui passent une partie de l’année dans une zone géographique différente peuvent avoir du mal à rester en réseau pour des soins médicaux et pourraient être mieux loties avec une assurance-maladie régulière et une police d’assurance Medigap.

Votre santé

Les personnes atteintes de maladies chroniques et celles qui développent un problème de santé grave devraient examiner de plus près les choix disponibles. Un plan Medicare Advantage peut être un meilleur choix s’il a un montant maximal qui vous protège des factures énormes. Medicare régulier plus un plan d’assurance Medigap vous permet généralement plus de choix dans l’endroit où vous recevez vos soins. Vérifiez si des médicaments ou des équipements coûteux (tels que les fournitures pour les personnes atteintes de diabète) seront couverts par votre régime d’assurance-médicaments Medicare, qu’il s’agisse d’un régime autonome ou faisant partie d’un plan Medicare Advantage.

Avantages plus larges

Les plans Medicare Advantage sont en pleine mutation car le gouvernement permet aux assureurs d’ajouter une couverture pour les articles qui ne sont pas inclus dans Medicare régulier. Il s’agit notamment de fournir de la nourriture aux animaux d’assistance;payer les rampes pour les fauteuils roulants, les barres d’appui et les moniteurs de la qualité de l’air intérieur;garderie pour adultes;et les soins de répit en établissement et à domicile. Beaucoup de ces avantages ne font que commencer, il est donc utile de reconsidérer votre choix de Medicare régulier par rapport à Medicare Advantage chaque année lors de l’inscription ouverte pour vous assurer que vous obtenez les avantages dont vous avez le plus besoin, qu’il s’agisse de soins à domicile ou de transport chez le médecin.

Pouvez-vous changer? Oui, mais il y a un piège

Il est logique d’envisager de profiter des économies de coûts d’un plan Medicare Advantage pendant que vous êtes en relativement bonne santé, puis de revenir à Medicare régulier si vous développez une maladie que vous souhaitez traiter dans un établissement situé à l’extérieur de la ville. En fait, basculer entre les deux formes de Medicare (ou entre les plans Medicare Advantage) est une option pour tout le monde pendant la période d’inscription ouverte à l’automne. Cette période électorale annuelle va du 15 octobre au 7 décembre de chaque année.

Voici le piège. Si vous revenez à Medicare régulier (partie A et partie B), vous ne pourrez peut-être pas souscrire à une police d’assurance Medigap. Lorsque vous vous inscrivez pour la première fois à Medicare Part A et Part B, les compagnies d’assurance Medigap sont généralement tenues de vous vendre une police, quel que soit votre état de santé. Mais les années suivantes, ils peuvent avoir le droit de vous facturer des frais supplémentaires en raison de votre âge et de vos conditions préexistantes, ou de ne pas vous vendre du tout une police si vous avez de graves problèmes de santé.

Certains États ont adopté des lois pour y remédier.À New York et dans le Connecticut, par exemple, les régimes d’assurance Medigap sont garantis toute l’année, tandis que la Californie, le Massachusetts, le Maine, le Missouri et l’Oregon ont tous mis de côté des périodes annuelles pendant lesquelles le changement est autorisé. Si vous vivez dans un état qui ne dispose pas de cette protection, planifier de basculer entre les systèmes en fonction de votre état de santé est une entreprise risquée.

La loi CARES de 2020

Le 27 mars 2020, le président Trump a signé un  plan de relance d’urgence de 2000 milliards de dollars contre les coronavirus, appelé loi CARES (aide, secours et sécurité économique contre les coronavirus), dans la loi. Il étend la capacité de Medicare à couvrir le traitement et les services pour les personnes touchées par le COVID-19. La loi CARES également:

  • Augmente la flexibilité de Medicare pour couvrir les services de télésanté.
  • Autorise la certification Medicare pour les services de santé à domicile par les adjoints au médecin, les infirmières praticiennes et les infirmières spécialistes certifiées.
  • Augmente les paiements de Medicare pour les séjours à l’hôpital liés au COVID-19 et l’équipement médical durable.

Pour Medicaid, la loi CARES précise que les États sans expansion peuvent utiliser le programme Medicaid pour couvrir les services liés au COVID-19 pour les adultes non assurés qui se seraient qualifiés pour Medicaid si l’État avait choisi de s’étendre. D’autres populations avec une couverture Medicaid limitée sont également éligibles à une couverture dans le cadre de cette option d’État.

Sources d’articles

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  8. Medicare.gov.  » 3 façons d’éviter la période d’inscription tardive de la partie D.  » Consulté le 29 mars 2020.
  9. Medicare.gov. « Votre guide de la couverture des médicaments sur ordonnance Medicare ». Pages 20-21, 83. Consulté le 29 mars 2020.
  10. Medicare.gov. « Trouvez un plan d’assurance-maladie». Consulté le 26 février 2020.
  11. Medicare.gov.  » Coûts dans l’écart de couverture. » Consulté le 26 février 2020.
  12. Centres pour les services Medicare et Medicaid.  » Comment comparer les politiques Medigap. » Consulté le 23 octobre 2020.
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