18 avril 2021 5:11

Organisation de maintien de la santé (HMO)

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Développer

Qu’est-ce qu’une organisation de maintien de la santé?

Une personne qui a besoin de souscrire une assurance maladie peut trouver une variété de fournisseurs d’assurance maladie avec des caractéristiques uniques. Un type de fournisseur d’assurance qui est populaire sur le marché de l’assurance maladie est une organisation de maintien de la santé (HMO), une structure d’assurance qui fournit une couverture par le biais d’un réseau de médecins.

Les organisations de soins de santé (HMO) fournissent une couverture d’assurance maladie moyennant des frais mensuels ou annuels. Un HMO limite la couverture des membres aux soins médicaux fournis par un réseau de médecins et d’autres prestataires de soins de santé qui sont sous contrat avec le HMO. Ces contrats permettent de primes d’être inférieurs àceux des prestataires desanté traditionnels puisque l’assurance-santé ont la l’avantage d’avoir despatients qui leur sont adressées. Ils ajoutent également des restrictions supplémentaires aux membres du HMO.

Lorsque vous décidez de choisir un régime d’assurance HMO, vous devez prendre en considération le coût des primes, les frais remboursables, toutes les exigences que vous pourriez avoir pour des soins médicaux spécialisés et s’il est important pour vous d’avoir votre propre fournisseur de soins primaires..

Points clés à retenir

  • Une organisation de maintien de la santé (HMO) est un réseau ou une organisation qui fournit une couverture d’assurance maladie moyennant des frais mensuels ou annuels.
  • Un HMO est composé d’un groupe de prestataires d’assurance médicale qui limitent la couverture aux soins médicaux fournis par des médecins et d’autres prestataires sous contrat avec le HMO.
  • Ces contrats permettent de réduire les primes – puisque les prestataires de soins de santé ont l’avantage de diriger les patients vers – mais ils ajoutent également des restrictions supplémentaires aux membres du HMO.
  • Les plans HMO exigent que les participants reçoivent d’abord des services de soins médicaux d’un fournisseur désigné connu sous le nom de médecin de soins primaires (PCP).
  • Les organisations de fournisseurs privilégiés (PPO) et les plans de point de service (POS) sont deux types de plans de soins de santé qui sont des alternatives aux HMO.

Comment fonctionne un HMO

Un HMO est une entité publique ou privée organisée qui fournit des services de santé de base et complémentaires à ses abonnés. L’organisation sécurise son réseau de fournisseurs de soins de santé en concluant des contrats avec des médecins de soins primaires, des établissements cliniques et des spécialistes. Les entités médicales qui concluent des contrats avec le HMO reçoivent des honoraires convenus pour offrir une gamme de services aux abonnés du HMO. Le paiement convenu permet à un HMO d’offrir des primes moins élevées que les autres types de plans d’assurance maladie tout en conservant une qualité de soins élevée de son réseau.

Le HMO tel qu’il existe aujourd’hui a été créé en vertu de la loi de 1973. Adoptée par l’ancien président Richard Nixon, la loi a clarifié la définition des HMO comme « une entité publique ou privée organisée pour fournir des services de santé de base et complémentaires à ses membres.  » La loi exige enoutre que lesplans fournissent aux assurés des soins de santé debase en échange de primes périodiques, fixes qui sont établies « sous une cote communautaire. »

Règles pour les abonnés HMO

Les abonnés HMO paient une prime mensuelle ou annuelle pour accéder aux services médicaux dans le réseau de prestataires de l’organisation, mais ils sont limités à recevoir leurs soins et services de médecins au sein du réseau HMO. Cependant, certains services hors réseau, y compris les soins d’urgence et la dialyse, peuvent être couverts par le HMO.

Ceux qui sont assurés en vertu d’un HMO peuvent devoir vivre ou travailler dans la zone de réseau du régime pour être éligibles à la couverture. Dans les cas où un abonné reçoit des soins urgents en dehors de la région du réseau HMO, le HMO peut couvrir les frais. Mais les abonnés HMO qui reçoivent des soins non urgents et hors réseau doivent les payer de leur poche.

En plus des primes faibles, il existe généralement des franchises faibles ou inexistantesavec un HMO. Au lieu de cela, l’organisation facture une quote-part pour chaque visite clinique, test ou prescription. Les co-paiements dans les HMO sont généralement bas – généralement 5 $, 10 $ ou 20 $ par service – minimisant ainsi les dépenses personnelles et rendant les plans HMO abordables pour les familles et les employeurs.

Le rôle du médecin de premier recours

L’assuré doit choisir un médecin de soins primaires (PCP) dans le réseau des fournisseurs de soins de santé locaux dans le cadre d’un plan HMO. Un médecin de soins primaires est généralement le premier point de contact d’une personne pour tous les problèmes de santé. Cela signifie qu’une personne assurée ne peut pas voir un spécialiste sans avoir d’abord reçu une recommandation de son PCP.

Cependant, certains services spécialisés, comme les mammographies de dépistage, ne nécessitent pas d’aiguillage. Les spécialistes auxquels les PCP réfèrent généralement les membres assurés sont couverts par la couverture HMO, de sorte que leurs services sont couverts par le régime HMO une fois les co-paiements effectués. Si un médecin de soins primaires quitte le réseau, les abonnés sont avertis et doivent choisir un autre PCP dans le plan HMO.

HMO vs organisation de fournisseur préféré (PPO)

Une organisation de fournisseur privilégiée (OPP) est un plan de soins médicaux dans lequel les professionnels de la santé et les établissements fournissent des services aux clients abonnés à des tarifs réduits. Les prestataires de soins médicaux et de santé de l’OPP sont appelés prestataires privilégiés.

Les participants PPO sont libres d’utiliser les services de n’importe quel fournisseur au sein de leur réseau.4 Les soins hors réseau sont disponibles, mais ils coûtent plus cher à l’assuré. Contrairement à un PPO, les plans HMO exigent que les participants reçoivent des services de santé d’un fournisseur désigné. Les plans PPO ont généralement des franchises, contrairement aux HMO.

Les deux programmes permettent des services spécialisés. Cependant, le médecin de soins primaires désigné doit fournir une référence à un spécialiste dans le cadre d’un plan HMO. Les plans PPO sont les plus anciens et, en raison de leur flexibilité et de leurs frais de gestion relativement bas, ont été les plans de soins de santé gérés les plus populaires. Cela a cependant changé, car les plans ont réduit la taille de leurs réseaux de fournisseurs et pris d’autres mesures pour contrôler les coûts.

HMO vs point de service (POS)

Un plan de point de service (POS) est comme un HMO en ce sens qu’il oblige un preneur d’assurance à choisir un médecin de soins primaires dans le réseau et à obtenir des références de ce médecin s’il souhaite que le plan couvre les services d’un spécialiste. Un point de service est prévu également comme un PPO en ce qu’elle fournit encore la couverture des services hors-réseau, mais le preneur d’ assurance doit payer plus cher pour ces services que si elles utilisaient les fournisseurs en réseau.

Cependant, un plan PDV paiera davantage pour un service hors réseau si le preneur d’assurance obtient une recommandation de son médecin de soins primaires que s’il n’obtient pas de référence. Les primes pour un plan de point de vente se situent entre les primes inférieures offertes par un HMO et les primes plus élevées d’un PPO.

Les plans de PDV exigent que l’assuré fasse des co-payeurs, mais les co-payeurs en réseau ne sont souvent que de 10 $ à 25 $ par rendez-vous. Les plans de point de vente ne prévoient pas non plus de franchise pour les services en réseau, ce qui est un avantage significatif par rapport aux PPO.

En outre, les plans de point de vente offrent une couverture nationale, ce qui profite aux patients qui voyagent fréquemment. Un inconvénient est que les franchises hors réseau ont tendance à être élevées pour les plans de point de vente, de sorte que les patients qui utilisent des services hors réseau paieront le coût total des soins de leur poche jusqu’à ce qu’ils atteignent la franchise du plan. Cependant, un patient qui n’utilise jamais les services hors réseau d’un plan de point de vente serait probablement mieux avec un HMO en raison de ses primes moins élevées.



Si vous ne voyagez pas fréquemment, vous serez mieux avec un HMO plutôt qu’un plan de point de service en raison des coûts inférieurs.

Avantages et inconvénients des HMO

Il est important de peser les avantages et les inconvénients des HMO avant de choisir un plan, comme vous le feriez avec toute autre option. Nous avons répertorié ci-dessous certains des avantages et des inconvénients les plus courants du programme.

Avantages

Le premier avantage, et le plus évident, de participer à un HMO est le faible coût. Vous paierez des primes fixes sur une base mensuelle ou annuelle qui sont inférieures aux formes traditionnelles d’assurance maladie. Ces régimes ont tendance à être assortis de franchises faibles ou inexistantes et votre quote-part est généralement inférieure à celle des autres régimes. Vos frais remboursables seront également inférieurs pour votre ordonnance.8 La facturation a également tendance à être moins compliquée pour ceux qui ont un HMO.

Il y a aussi de très bonnes chances que vous ayez à traiter avec l’assureur lui-même. C’est parce que vous avez un médecin de soins primaires parmi lesquels vous devez choisir qui est responsable de la gestion de votre traitement et de vos soins. Ce professionnel plaidera également pour les services en votre nom. Cela comprend les renvois vers des services spécialisés pour vous.

La qualité des soins est généralement meilleure avec un HMO. La raison en est que les patients sont encouragés à subir des examens physiques annuels et à se faire soigner tôt.

Désavantages

Si vous payez pour un HMO, vous êtes limité sur la façon dont vous pouvez utiliser le plan. Vous devrez désigner un médecin, qui sera responsable de vos besoins en matière de soins de santé, y compris vos soins primaires et vos références. Ce médecin, cependant, doit faire partie du réseau. Cela signifie quevous êtes responsable de tous lesfrais engagés si vous voyez quelqu’un hors du réseau, même s’il n’y a pas médecin conventionné dans votre région.

Vous aurez besoin de références pour des spécialistes si vous souhaitez que votre HMO paie pour toute visite. Donc, si vous devez consulter un rhumatologue ou un dermatologue, votre médecin traitant doit faire une référence avant que vous puissiez le voir afin que le plan paie votre visite. Sinon, vous êtes responsable de l’intégralité du coût.dix

Il existe des conditions très spécifiques que vous devez remplir pour certaines réclamations médicales, comme les urgences. Par exemple, il existe généralement des définitions très strictes de ce qui constitue une urgence. Si votre état ne l’est pas, le plan HMO ne paiera pas.

Avantages

  • Réduction des dépenses personnelles, y compris des primes moins élevées, des franchises faibles ou inexistantes et une quote-part peu élevée.
  • Votre médecin de soins primaires dirigera votre traitement et défendra votre cause.
  • Une meilleure qualité des soins.

Les inconvénients

  • Les professionnels de la santé doivent faire partie du réseau du régime.
  • Vous ne pouvez pas consulter un spécialiste sans une recommandation de votre médecin de famille.
  • Les urgences doivent répondre à certaines conditions avant que le régime ne paie.

FAQ HMO

Qu’est-ce que l’assurance HMO?

L’assurance HMO ou organisme de maintien de la santé fournit aux personnes couvertes une assurance maladie en échange de frais mensuels ou annuels. Les gens paient des primes moins élevées que ceux qui ont d’autres formes d’assurance maladie lorsqu’ils consultent des médecins et d’autres prestataires qui font partie du réseau du HMO.

Quels sont les exemples HMO?

Presque toutes les grandes compagnies d’assurance proposent un plan HMO. Par exemple, Cigna et Humana fournissent leurs propres versions du HMO. Aetna propose également aux particuliers deux options, dont le plan Aetna HMO et le plan Aetna Health Network Only.

Quelle est la différence entre un HMO et une assurance maladie?

La couverture en vertu d’un HMO est généralement assez restrictive et coûte moins cher aux assurés. L’assurance maladie traditionnelle, en revanche, facture des primes plus élevées, des franchises plus élevées et des co-payeurs plus élevés. Mais les régimes d’assurance maladie sont beaucoup plus flexibles. Les personnes bénéficiant d’une assurance maladie n’ont pas besoin d’avoir un médecin de soins primaires pour décrire le traitement. L’assurance maladie prend également en charge une partie des coûts des prestataires hors réseau.

Quels sont les avantages d’un HMO?

Les principaux avantages sont le coût et la qualité des soins. Les personnes qui achètent des plans HMO bénéficient de primes moins élevées que les formes traditionnelles d’assurance maladie. Cela permet aux assurés d’obtenir une meilleure qualité de soins de la part des prestataires sous contrat avec l’organisation. Les HMO sont généralement livrés avec des franchises faibles ou nulles et ne facturent que des co-payeurs relativement bas. Les participants à HMO n’ont pas non plus besoin de références pour obtenir des services spécialisés tels que les mammographies.

Pourquoi les HMO ont-ils une mauvaise réputation?

Il existe un certain nombre de restrictions pour les personnes couvertes par les HMO, ce qui explique pourquoi ces régimes ont une si mauvaise réputation. Par exemple, les HMO permettent uniquement aux assurés de voir des individus dans leur propre réseau, ce qui signifie qu’ils sont responsables du montant total d’une visite chez tout médecin ou spécialiste en dehors de ce groupe. Le plan peut également exiger que les individus vivent dans une certaine zone, ce qui signifie qu’une personne qui reçoit des services médicaux hors du réseau du HMO doit les payer elle-même. Les plans exigent également que les individus choisissent un médecin traitant qui détermine le type de traitement dont les patients ont besoin.

La ligne de fond

L’assurance maladie est une considération importante pour chaque individu. Le choix du bon plan dépend de votre situation personnelle, y compris de votre santé, de vos finances et de votre qualité de vie. Vous pouvez choisir entre une assurance maladie traditionnelle, telle que l’organisation de fournisseur préférée, ou le HMO, également connu sous le nom d’organisation de maintien de la santé. Le HMO offre aux assurés des frais moindres, mais des conditions plus restrictives, y compris le médecin que vous voyez. Assurez-vous de peser les avantages et les inconvénients du plan, quel que soit votre choix.

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