Assurance complémentaire Medicare

Table des matières

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• Qu’est-ce que l’assurance complémentaire Medicare?
• Comment fonctionne l’assurance complémentaire Medicare
• Considérations particulières
• Assurance complémentaire Medicare vs Medicare Part C
• Les autres éléments de l’assurance-maladie

Qu’est-ce que l’assurance complémentaire Medicare?

L’assurance complémentaire Medicare est un type de police d’assurance maladie vendue par des compagnies d’assurance privées pour compléter les polices Medicare. Mieux connu sous le nom de Medigap, ce type d’assurance couvre le coût des services de santé qui ne relèvent pas des plans d’assurance Medicare Parts A et B. Il s’étend aux lacunes non couvertes par Original Medicare, y compris les quotes-parts, la coassurance et les franchises.

Comment fonctionne l’assurance complémentaire Medicare

L’assurance complémentaire Medicare couvre les lacunes courantes des plans d’assurance standard de Medicare. Les personnes qui demandent une couverture Medigap doivent participer aux plans Medicare Parties A et B. Les plans Medigap complètent, mais ne remplacent pas, la couverture principale Medicare. Il y a 10 plans Medigap, du Plan A au plan N.

La période d’inscription ouverte Medigap (OEP) est de six mois à compter du premier jour du 65e anniversaire d’un individu. Ces plans peuvent également avoir une inscription ouverte pendant six mois après l’inscription à la couverture de la partie B.

Les assurés paient les primes mensuelles des polices privées Medigap directement à l’assureur. Ces primes existent au-delà des primes payées pour les parties A, B et D. de Medicare. Cela signifie qu’une personne avec Medigap paiera une prime pour la partie B et une autre pour le plan proposé par la société privée. Bien que les compagnies d’assurance privées offrent des plans Medigap, le gouvernement fédéral oblige les entreprises à normaliser la couverture des polices. Cette standardisation signifie que Medigap Plan C du fournisseur Z offre la même couverture que le Plan C du fournisseur Y.

Tous les plans Medigap doivent couvrir les conditions préexistantes après une période d’attente de six mois. Cependant, ceux qui bénéficient d’une couverture médicale continue pendant six mois avant de s’inscrire peuvent être en mesure d’éviter cela et d’obtenir une couverture immédiate.

Considérations particulières

La plupart des polices Medigap reçoivent les informations de demande Medicare Part B directement du programme Medicare. L’assureur privé remet alors la différence directement au prestataire de soins. Certains régimes soumettent des paiements aux hôpitaux en fonction des informations relatives à la réclamation Medicare Part A, mais c’est moins courant. Medicare exige que les polices paient directement les médecins qui participent à Medicare si un patient demande à la compagnie d’assurance de le faire.

Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) avertissent les acheteurs potentiels de polices Medigap d’être à l’affût des pratiques frauduleuses. Les escroqueries courantes incluent les tactiques de vente à haute pression, la vente de polices en double ou la vente de polices lorsque les assureurs savent que les personnes sont couvertes par un programme gouvernemental incompatible tel que Medicaid ou Medicare Advantage.

Certains États réglementent également les types de politiques Medigap qui sont vendus à l’intérieur de leurs frontières. Bien que les polices Medigap soient liées à Medicare, elles proviennent uniquement d’assureurs privés. Quiconque recherche des régimes complémentaires doit garder à l’esprit qu’il est illégal pour les assureurs privés de présenter faussement les polices Medigap en tant que programmes fédéraux.

Assurance complémentaire Medicare vs Medicare Part C

Il est possible de se confondre entre Medigap Plan C et Medicare Part C, mais ce n’est pas la même chose. Medicare Part C est également connu sous le nom de plan Medicare Advantage. Comme pour les plans Medigap, les plans Medicare Advantage (MA) proviennent de prestataires privés. Ces plans incluent et remplacent la couverture des parties A, B et généralement de la partie D de Medicare, mais pas les soins palliatifs.5   Medicare Advantage plans comprennent généralement:

• Franchises pour la couverture des parties A et B
•  Paiements de coassurance aux hôpitaux et aux soins palliatifs
• Frais d’hospitalisation jusqu’à 365 jours supplémentaires après l’épuisement de la couverture initiale de Medicare – Parties A et B –
• Coassurance et copay pour la couverture de la partie B
• Coassurance pour les établissements de soins infirmiers qualifiés
• Trois pintes de sang pour les procédures médicales
• 80% du coût approuvé pour la couverture d’urgence pour les voyages à l’étranger

Vos dépenses personnelles pour un plan Medicare Advantage dépendent d’un certain nombre de facteurs, y compris si le plan facture une prime mensuelle ou couvre l’une des primes mensuelles de Medicare Part B. Certains plans paient les deux.7 Les plans d’AM ont l’une des quatre structures suivantes: un organisme de maintien de la santé  (HMO), un plan d’organisation de fournisseur privilégié (PPO), un plan privé de rémunération à l’acte (PFFS) ou un plan pour besoins spéciaux (SNP). Le gouvernement fédéral interdit aux assureurs privés de vendre des polices Medigap aux personnes inscrites à Medicare Advantage. Pour être éligible, une personne doit vivre dans la zone de service du plan et posséder les parties A et B de Medicare. Ces plans proviennent de fournisseurs privés qui ont l’approbation du gouvernement.

Les plans Medigap ne couvrent pas les frais médicaux au-dessus des frais acceptables de Medicare, qui doivent être payés par le patient. La couverture d’assurance supplémentaire pour les soins dentaires, la vue et les lunettes, les prothèses auditives et les soins infirmiers privés varie généralement selon le fournisseur. Certains fournisseurs peuvent également offrir des avantages supplémentaires pour les soins de longue durée et les médicaments sur ordonnance.