Pièges des plans Medicare Advantage

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Un plan Medicare Advantage, également appelé une partie C ou un plan MA, peut sembler attrayant. Il combine Medicare Part A (assurance-hospitalisation), Medicare Part B (assurance médicale) et généralement Medicare Part D (couverture des médicaments sur ordonnance) en un seul plan. Ces plans couvrent tous les services de Medicare et certains offrent une couverture supplémentaire pour la vision, l’audition et les soins dentaires. Ils sont proposés par des entreprises privées agréées par Medicare.

Pourtant, alors que beaucoup offrent des primes de 0 $, le diable est dans les détails. Vous constaterez que la plupart ont des dépenses imprévues lorsque vous tombez malade, et ce qu’ils paient peut varier en fonction de votre état de santé général. Voici un aperçu de certains des inconvénients des plans Medicare Advantage.

Choix de couverture pour Medicare

Si vous avez plus de 65 ans (ou que vous atteignez 65 ans dans les trois prochains mois) et que vous ne bénéficiez pas déjà de prestations de sécurité sociale, vous devez vous inscrire à Medicare Part A et Part B. Cela ne se fait pas automatiquement. Cependant, si vous bénéficiez déjà des prestations de sécurité sociale, vous bénéficierez automatiquement des parties A et B de Medicare lorsque vous devenez éligible pour la première fois (vous n’avez pas besoin de vous inscrire).

Il existe deux façons principales d’obtenir une couverture Medicare:

1. Medicare original
2. Un plan d’avantage Medicare

Medicare original

L’assurance-maladie d’origine comprend la partie A (assurance-hospitalisation) et la partie B (assurance médicale). Pour aider à payer les choses qui ne sont pas couvertes par Medicare, vous pouvez choisir de souscrire une assurance complémentaire connue sous le nom de Medigap (ou Medicare Supplement Insurance). Ces polices sont proposées par des assureurs privés et couvrent des choses que Medicare ne couvre pas, telles que les quotes-parts, les franchises et les soins de santé lorsque vous voyagez à l’étranger.

Les politiques de Medigap varient et la couverture la plus complète est offerte par Medigap Type F, qui couvre tous les copays et franchises. Mais à partir du 2 janvier 2020, les deux plans qui couvrent les franchises – plans C et F –

Plans d’avantage Medicare

Un plan Medicare Advantage est destiné à être une alternative tout-en-un à Medicare Original. Ces plans sont proposés par des compagnies d’assurance privées qui contractent avec Medicare pour fournir des prestations de partie A et de partie B, et parfois la partie D (prescriptions). La plupart des régimes couvrent des avantages que Original Medicare n’offre pas, tels que la vision, l’audition et les soins dentaires. Vous devez vous inscrire à Medicare Partie A et Partie B avant de pouvoir vous inscrire à Medicare Advantage Plan.

Inconvénients des plans Medicare Advantage

En général, les plans Medicare Advantage n’offrent pas le même niveau de choix qu’une combinaison Medicare plus Medigap. La plupart des plans vous obligent à consulter leur réseau de médecins et de prestataires de soins de santé. Étant donné que les plans Medicare Advantage ne peuvent pas choisir leurs clients (ils doivent accepter tout participant éligible à Medicare), ils découragent les personnes malades par la façon dont ils structurent leurs quotes-parts et franchises.

L’auteur Wendell Potter explique combien de personnes inscrites à Medicare Advantage ne découvrent pas les limites de leurs plans Medicare Advantage jusqu’à ce qu’elles tombent malades:

«Bien que maman ait vu ses primes d’AMM augmenter considérablement au fil des ans, elle n’a eu aucune réelle motivation à se désinscrire avant de se casser la hanche et d’avoir eu besoin de soins qualifiés dans un établissement de soins infirmiers. Après quelques jours, l’administrateur du foyer de soins lui a dit que si elle restait là-bas, elle devrait tout payer de sa poche. Pourquoi? Parce qu’une infirmière d’examen de l’utilisation de son plan d’AMM, qui ne l’avait jamais vue ou examinée, a décidé que les soins qu’elle recevait n’étaient plus «médicalement nécessaires». Puisqu’il n’y a pas de critères couramment utilisés pour déterminer ce qui constitue une nécessité médicale, les assureurs ont un large pouvoir discrétionnaire pour déterminer ce qu’ils paieront et quand ils cesseront de payer pour des services tels que les soins infirmiers qualifiés en les décrétant «de garde». »

Tenez compte des primes et de vos autres coûts

Pour voir comment un plan Medicare Advantage choisit ses patients, examinez attentivement les copay dans le résumé des avantages pour chaque plan que vous envisagez. Pour vous donner un exemple des types de copay que vous pouvez trouver, voici quelques détails sur les services en réseau d’un plan Avantage Humana Medicare populaire en Floride:

• Ambulance – 300 $
• Séjour à l’hôpital: 175 USD par jour pendant les 10 premiers jours
• Fournitures pour le diabète – jusqu’à 20% de quote-part
• Radiologie diagnostique – jusqu’à 125 USD de quote-part
• Services de laboratoire: jusqu’à 100 USD de quote-part
• Radiographies ambulatoires – jusqu’à 100 USD de quote-part
• Radiologie thérapeutique – 35 $ ou jusqu’à 20% de quote-part selon le service
• Dialyse rénale – 20% du coût

Comme le démontre cette liste non exhaustive de copay, les frais remboursables augmenteront rapidement au cours de l’année si vous tombez malade. Le plan Medicare Advantage peut offrir une prime de 0 $, mais les surprises personnelles peuvent ne pas valoir ces économies initiales si vous tombez malade. « Le meilleur candidat pour Medicare Advantage est quelqu’un qui est en bonne santé », déclare Mary Ashkar, avocate principale du Center for Medicare Advocacy. « Nous voyons des problèmes lorsque quelqu’un tombe malade. »

Revenir à Medicare d’origine

Bien que vous puissiez économiser de l’argent avec un plan Medicare Advantage lorsque vous êtes en bonne santé, si vous tombez malade au milieu de l’année, vous êtes coincé avec les coûts que vous encourez jusqu’à ce que vous puissiez changer de plan au cours de la prochaine saison ouverte pour Medicare. À ce moment-là, vous pouvez passer à un plan Medicare Original avec Medigap. Si vous le faites, gardez à l’esprit que Medigap peut vous facturer un taux plus élevé que si vous aviez souscrit à une politique Medigap lorsque vous vous êtes qualifié pour la première fois à Medicare.

La plupart des polices Medigap sont des polices classées par âge à l’émission ou des polices classées par âge atteint. Cela signifie que lorsque vous vous inscrivez plus tard dans la vie, vous paierez plus par mois que si vous aviez commencé avec la politique Medigap à 65 ans. Vous pourrez peut-être trouver une politique qui n’a pas de classification d’âge, mais ce sont rares.9

Autres inconvénients des plans Medicare Advantage

En 2012, le Dr Brent Schillinger, ancien président de la Palm Beach County Medical Society, a souligné une foule de problèmes potentiels qu’il a rencontrés avec Medicare Advantage Plans en tant que médecin. Voici comment il les décrit:

• Les soins peuvent en fait coûter plus cher, pour le patient et le budget fédéral, qu’ils ne le feraient sous le régime initial de Medicare, en particulier si l’on souffre d’un problème médical très grave.
• Certains régimes privés ne sont pas financièrement stables et peuvent soudainement cesser d’être couverts. Cela s’est produit en Floride en 2014 lorsqu’un plan populaire de MA appelé Physicians United Plan a été déclaré insolvable et que les médecins ont annulé les rendez-vous.
• On peut avoir des difficultés à obtenir des soins d’urgence ou urgents en raison du rationnement.
• Les plans ne couvrent que certains médecins et abandonnent souvent les prestataires sans raison, ce qui rompt la continuité des soins.
• Les membres doivent suivre les règles du régime pour obtenir des soins couverts.
• Il y a toujours des restrictions lors du choix des médecins, des hôpitaux et des autres prestataires, ce qui est une autre forme de rationnement qui maintient les bénéfices de la compagnie d’assurance mais limite le choix des patients.
• Il peut être difficile de se faire soigner loin de chez soi.
• Les avantages supplémentaires offerts peuvent s’avérer inférieurs aux promesses.
• Les régimes qui incluent une couverture pour les coûts des médicaments sur ordonnance de la partie D peuvent rationner certains médicaments coûteux.

La loi CARES de 2020

Le 27 mars 2020, le président Trump a signé un  plan de relance d’urgence de 2000 milliards de dollars contre les coronavirus, appelé loi CARES (aide, secours et sécurité économique contre les coronavirus), dans la loi. Il étend la capacité de Medicare à couvrir le traitement et les services pour les personnes touchées par le COVID-19. La loi CARES également:

• Augmente la flexibilité de Medicare pour couvrir les services de télésanté.
• Autorise la certification Medicare pour les services de santé à domicile par les adjoints au médecin, les infirmières praticiennes et les infirmières spécialistes certifiées.
• Augmente les paiements de Medicare pour les séjours à l’hôpital liés au COVID-19 et l’équipement médical durable.

Pour Medicaid, la loi CARES précise également que les États qui ne sont pas en expansion peuvent utiliser le programme Medicaid pour couvrir les services liés au COVID-19 pour les adultes non assurés qui se seraient qualifiés pour Medicaid si l’État avait choisi de s’étendre. D’autres populations avec une couverture Medicaid limitée sont également éligibles à une couverture dans le cadre de cette option d’État.

La ligne de fond

Achetez très soigneusement si vous envisagez d’utiliser un plan Medicare Advantage. Assurez-vous de lire les petits caractères et d’obtenir une liste complète de tous les quotes-parts et franchises avant d’en choisir une. Assurez-vous également de savoir si tous vos médecins acceptent le régime et que tous les médicaments que vous prenez (s’il s’agit d’un régime qui englobe également la couverture des médicaments sur ordonnance de la partie D) seront couverts. Si le plan ne couvre pas vos médecins actuels, assurez-vous que ses médecins sont acceptables pour vous et prennent de nouveaux patients couverts par le plan.