Assurance maladie: payer les conditions préexistantes
Table des matières
Développer
- Définition d’une condition préexistante
- Trois exemples d’assurance et de conditions préexistantes
- Procédures expérimentales et couverture d’assurance
- La ligne de fond
Les mots «condition préexistante» et «procédure expérimentale» sont souvent de mauvaises nouvelles pour les patients aux États-Unis. Parce que, dans de nombreuses circonstances, les prestataires d’ assurance maladie ne sont souvent pas tenus de couvrir les coûts associés.
Cet article explique la terminologie pour vous aider à éviter les défis qui peuvent survenir lorsque vos besoins médicaux ne sont pas couverts par votre assurance maladie.
Définition d’une condition préexistante
Une condition préexistante est une maladie médicale, une blessure ou une autre condition qui existait avant la date à laquelle le patient s’est inscrit auprès d’un fournisseur d’assurance maladie. La plupart des compagnies d’assurance utilisent l’une des deux définitions pour identifier ces conditions.
Selon la définition de «norme objective», une condition préexistante est tout ce pour lequel le patient a déjà reçu un avis médical ou un traitement avant de souscrire à un nouveau régime d’assurance maladie.
Selon la définition plus large de «personne prudente», une condition préexistante est tout ce pour quoi des symptômes étaient présents et une personne prudente aurait cherché un traitement. Les conditions préexistantes peuvent inclure des maladies graves, telles que le cancer; des conditions moins graves, comme une jambe cassée; et même des médicaments sur ordonnance.
Notamment, la grossesse est une condition préexistante qui sera couverte indépendamment du traitement antérieur.
Bien que les définitions soient assez faciles à comprendre lorsque vous savez laquelle sera appliquée à votre situation, cela se complique une fois que vous avez pris en compte les règles supplémentaires concernant la couverture. Naviguer dans la bureaucratie commence par une compréhension de la loi HIPAA ( Health Insurance Portability And Accountability Act ), qui offre une protection limitée aux consommateurs inscrits à des régimes d’assurance maladie collective en ce qui concerne la couverture des soins de santé et les conditions préexistantes.
Points clés à retenir
- Les «conditions préexistantes» et les «procédures expérimentales» ne sont généralement pas couvertes par les prestataires d’ assurance maladie, bien qu’il y ait des exceptions.
- Une condition préexistante fait référence à une condition physique ou mentale causée par une maladie ou une blessure médicale qui existait avant qu’une personne ne souscrive à un fournisseur d’assurance maladie.
- La norme objective et la personne prudente sont deux définitions utilisées par les compagnies d’assurance pour définir les conditions préexistantes.
Trois exemples d’assurance et de conditions préexistantes
Changer d’emploi
Le premier consiste à changer d’emploi. Si vous étiez couvert par le régime de soins de santé de votre ancien employeur et que vous occupiez un emploi chez un nouvel employeur, le régime d’assurance maladie de votre nouvel employeur peut imposer une période de «retour en arrière» de six mois. Pendant cette période, vous devez avoir eu une « couverture admissible » sans interruption de plus de 63 jours afin d’obtenir un traitement immédiat pour une maladie préexistante. La couverture crédible comprend les plans de santé collectifs, l’assurance maladie privée et la couverture COBRA; il peut également inclure Medicare ou Medicaid.
Les calculs de la couverture admissible sont utilisés pour déterminer si un traitement immédiat des conditions préexistantes sera disponible et combien de temps les patients doivent attendre s’ils ne sont pas immédiatement éligibles. Si, par exemple, vous avez travaillé pour votre employeur précédent pendant 15 mois et que vous bénéficiez d’une couverture de soins de santé continue et que vous avez ensuite déménagé immédiatement chez le nouvel employeur, vous recevrez un crédit pour 15 mois de couverture antérieure. Toute condition préexistante serait éligible pour un traitement immédiat.
Si, par contre, vous avez travaillé pour l’employeur précédent pendant 15 mois, avez été couvert par les soins de santé pendant 11 mois, puis avez arrêté la couverture pendant trois mois avant de la reprendre pendant un mois, seul le dernier mois de couverture serait crédible parce que la rupture. la couverture était de plus de 63 jours. Dans ce scénario, la couverture santé du nouvel employeur pourrait refuser le traitement pour des conditions préexistantes pendant une période de 11 mois.
Certains employeurs compliquent davantage le problème en divisant la couverture des soins de santé en cinq catégories supplémentaires: la santé mentale, la toxicomanie, les médicaments sur ordonnance, les soins dentaires et la vue. Chaque catégorie de soins est ensuite soumise à la période de rétrospective de six mois. Si vous n’avez pas bénéficié d’une couverture santé au cours des 12 derniers mois, le régime de soins de santé de votre nouvel employeur peut refuser le traitement pour des conditions préexistantes pendant une période pouvant aller jusqu’à un an. Si vous ne souscrivez pas au nouveau régime dès que vous y êtes admissible, une inscription tardive peut prolonger le délai de couverture à 18 mois.
Acheter une assurance maladie privée
Dans le deuxième scénario, si vous aviez une couverture de soins de santé parrainée par l’employeur et que vous vouliez ou deviez souscrire une assurance maladie privée (parce que votre COBRA était épuisé, par exemple), HIPAA garantit que le nouvel assureur couvrira les conditions préexistantes à condition que vous ayez eu des soins de santé continus. couverture sans interruption de plus de 63 jours au cours des 18 derniers mois. (Pour en savoir plus sur l’assurance privée, lisez Acheter une assurance maladie privée.)
Changement de fournisseur d’assurance
Dans le troisième scénario, si vous aviez un régime d’assurance que vous avez acheté vous-même et qui n’est pas affilié à votre employeur, vous pourriez avoir du mal à trouver une couverture pour un traitement préexistant si vous souhaitez changer de fournisseur d’assurance. Une assurance privée peut être en mesure de consulter vos dossiers médicaux et de refuser de vous couvrir même si la maladie que vous aviez a été traitée il y a de nombreuses années.
Gardez à l’esprit que les assureurs réalisent des bénéfices lorsque leurs clients ne tombent pas malades, donc accepter un client à risque n’est pas dans leur meilleur intérêt financier. Dans cet esprit, si vous êtes actuellement traité pour un problème de santé ou si vous avez eu un problème de santé grave dans le passé, trouver un nouvel assureur peut être un véritable défi.
Procédures expérimentales et couverture d’assurance
Bien que souscrire à une assurance maladie lorsque vous souffrez d’une maladie préexistante peut être un défi de taille, il peut parfois être impossible de faire payer par la compagnie d’assurance un traitement expérimental. Les procédures expérimentales sont classées selon une grande variété de définitions.
Par exemple, « pas généralement accepté par la communauté médicale » est une expression courante utilisée en relation avec les procédures expérimentales. Ces traitements d’investigation font souvent partie des efforts visant à développer des traitements et des remèdes pour des maladies graves, telles que le cancer. Mais ils sont souvent aussi assez chers, de sorte que les assureurs ont une incitation financière à refuser la couverture. Divers traitements par cellules souches sont un exemple du type de procédure qui peut entrer dans cette catégorie.
Pour savoir quelles procédures votre fournisseur de soins de santé classe comme expérimentales, lisez les informations relatives à votre politique. Si vous ne trouvez pas les détails dans les documents que vous avez, contactez votre fournisseur et demandez un aperçu écrit des politiques de couverture.
Si vous recherchez un traitement pour une procédure classée comme expérimentale et donc refusée par votre assureur, vous pouvez faire appel de la décision. Si vous perdez l’appel, vous pouvez porter l’affaire devant les tribunaux, bien que le système juridique avance souvent très lentement, ce qui pourrait être préjudiciable à une personne gravement malade.
La ligne de fond
Pour éviter les complications associées à une maladie préexistante, prenez toutes les mesures nécessaires pour maintenir la couverture des soins de santé. Lorsque vous changez d’emploi, souscrivez à une nouvelle couverture immédiatement (ou dès que votre entreprise le permet) pour éviter une interruption de plus de 63 jours.
Si vous perdez votre emploi, inscrivez-vous à COBRA pour continuer vos avantages. Si votre couverture COBRA prend fin avant que vous ne trouviez un nouvel employeur, souscrivez une assurance maladie privée. Si tout le reste échoue, contactez votre commissaire aux assurances pour en savoir plus sur le programme d’assurance du pool de risques de l’État.
Pour plus d’informations, consultez Introduction à l’assurance: assurance maladie et trouvez une assurance maladie après le travail sûre et abordable.