Qu’est-ce que l’assurance maladie ne couvre pas?
Table des matières
Développer
- Medicare: la feuille de route
- Services généralement non couverts
- Quel est votre recours?
- Autres écueils de l’assurance
- La ligne de fond
Naviguer dans la couverture de l’assurance maladie est une tâche monumentale. Les consommateurs n’ont généralement pas leur mot à dire sur les services rendus, les services couverts et le montant qu’ils devront en fin de compte payer. Il n’est pas rare qu’un médecin demande un service, que le patient suive les ordres du médecin, que l’assurance ne paie qu’une partie ou pas du tout, et que le patient se retrouve avec le sac – et la facture.
Autres scénarios courants: un patient appelle le médecin pour lui demander le prix d’un test ou d’un traitement particulier, pour se faire dire que le prix est inconnu. Ou un participant au régime appelle son assureur-maladie pour lui demander les frais habituels pour un service – pour déterminer dans quelle mesure il sera couvert – pour se faire dire «cela dépend». Personne n’entrerait dans le magasin d’électronique local et n’achèterait une télévision sans en connaître le prix, mais dans le domaine des soins médicaux, c’est essentiellement ce que les patients sont censés faire.
Pour être juste, les compagnies d’assurance maladie, traditionnellement connues comme les gardiens des soins de santé, l’ont reconnu et ont tenté ces dernières années d’améliorer la transparence des prix. En dépit de ces efforts, il y a de nombreux pièges liés à la couverture d’assurance-maladie. Apprendre à naviguer autour de ceux-ci devrait permettre à un consommateur de soins de santé plus éduqué. Voici les services que la plupart des assureurs refusent et comment vous pouvez obtenir la couverture des choses qui pourraient être refusées au départ.
Points clés à retenir
- L’assurance maladie couvre généralement la plupart des visites chez le médecin et à l’hôpital, les médicaments sur ordonnance, les soins de bien-être et les appareils médicaux.
- La plupart des assurances-maladie ne couvrent pas les procédures électives ou cosmétiques, les traitements de beauté, l’utilisation de médicaments hors AMM ou les toutes nouvelles technologies.
- Si la couverture maladie est refusée, les assurés peuvent faire appel pour des exceptions ou des allocations en fonction de la situation et du pronostic de l’individu.
Medicare: la feuille de route
Medicare fournit le meilleur aperçu des avantages couverts pour les consommateurs. Le système Medicare est un système d’assurance maladie géré par le gouvernement fédéral et accordé principalement aux citoyens américains âgés de 65 ans et plus. En général, la base de toute conception des prestations d’assurance maladie est le système Medicare. De nombreux régimes commerciaux d’assurance maladie modèlent les prestations de base après celles accordées aux bénéficiaires de Medicare.
L’accent est mis sur la santé et le bien-être plutôt que sur la maladie;les examens physiques annuels ne sont pas entièrement couverts par Medicare et le traitement des affections graves nécessite également généralement unpaiement de quote-part ou de coassurance.23 Une fois la conception de base du régime établie pour l’assurance maladie commerciale, d’autres avantages sont ajoutés en fonction des exigences du promoteur du régime, par exemple un employeur.
Poursite Web. Medicare n’est pas un système «adoptant tôt»;par conséquent, la plupart des nouvelles technologies ne sont généralement pas couvertes du tout – ou ne sont pas couvertes de manière aussi solide que d’autres technologies plus éprouvées dans le temps. Un exemple est les stents à élution médicamenteuse par rapport aux stents en métal nu dans les procédures cardiaques ou les remplacements de hanche en céramique par rapport aux stents métalliques traditionnels. Il est beaucoup plus facile d’obtenir une couverture pour des procédures éprouvées plutôt que pour celles qui pourraient être considérées comme des «procédures d’essai». De même, les tests de laboratoire couverts sont souvent à la traîne de la technologie la plus récente;un exemple est le test Pap ThinPrep.
Services généralement non couverts
Bien que chaque régime d’avantages sociaux soit différent, en fonction des besoins du promoteur et des réglementations de l’État (chaque État a son propre commissaire aux assurances), il existe des services qui ne sont généralement pas couverts par la plupart des régimes d’assurance maladie.
Procédures cosmétiques
De nombreux services qui améliorent l’apparence extérieure d’une personne, comme la chirurgie plastique et certaines procédures dermatologiques, ne sont souvent pas couverts par les plans typiques. Fait intéressant, étant donné que les consommateurs choisissent d’avoir ces procédures, il existe une grande transparence des prix pour eux. Un consommateur qui souhaite une épilation au laser peut appeler n’importe quel nombre de fournisseurs et chacun sera en mesure de proposer immédiatement un prix.
Traitements de fertilité
Ces coûts ne sont généralement pas couverts par l’assurance maladie, bien que les assureurs maladie soient tenus de payer tous les tests nécessaires pour établir un diagnostic d’infertilité. Cependant, c’est l’un des domaines de traitement qui diffèrent selon les États.
Ordonnances hors AMM
Les médicaments sur ordonnance sont testés et approuvés pour des troubles spécifiques, tels que les maladies auto-immunes. Parfois, ces médicaments peuvent être prescrits pour des troubles non répertoriés sur «l’étiquette». Dans certains cas, la compagnie d’assurance peut refuser de payer pour ces utilisations hors AMM.
Nouvelle technologie dans les produits ou services
La couverture de ces coûts se produit souvent lentement, en particulier si la technologie ne démontre pas un avantage supplémentaire pour l’augmentation des coûts. Les sociétés médicales sont chargées de prouver qu’un nouveau médicament, produit ou test offre un avantage mesurable au consommateur, de sorte que le coût améliorera les taux de mortalité ou de morbidité (essentiellement, sauvera des vies ou réduira les problèmes de santé).Étant donné que Medicare n’est pas l’un des premiers à adopter les nouvelles technologies, d’autres régimes d’assurance emboîtent généralement le pas et attendent plus de données avant de les inclure dans les prestations couvertes.
Quel est votre recours?
Bien que certains services ne soient généralement pas couverts, il existe des «cas particuliers» dans lesquels les compagnies d’assurance font des exceptions et couvrent ces services. Cependant, dans de nombreux cas où les services ne sont pas couverts, il existe plusieurs autres pistes d’action que les consommateurs peuvent prendre.
Obtenez une couverture pour les nouvelles technologies
Dans les cas où une nouvelle technologie offre des avantages supplémentaires par rapport à l’ancienne technologie, les consommateurs essaient plusieurs choses pour faire payer la compagnie d’assurance. De nombreuses compagnies d’assurance exigent des médecins qu’ils «prouvent» pourquoi la procédure ou le produit plus coûteux est plus avantageux. De plus, une compagnie d’assurance peut payer un montant spécifique pour une procédure et le patient peut payer la différence pour obtenir la nouvelle technologie – en d’autres termes, une couverture partielle est disponible. La première étape de ce processus consiste à discuter de la couverture avec la compagnie d’assurance, à déterminer ce qui sera couvert et à conclure une entente avec le médecin pour le coût total et ce que vous devrez payer.
Obtenez une couverture pour les nouveaux médicaments
De nombreux nouveaux médicaments ou services introduits sur le marché sont soumis à des essais pour tester des avantages ou des utilisations supplémentaires. Les consommateurs peuvent essayer de participer à l’un des essais et obtenir le service ou le produit dans le cadre de l’essai. Cependant, bien que chaque essai soit conçu différemment, beaucoup ont un groupe de participants qui reçoivent un «placebo», un faux traitement, de sorte que vous n’êtes pas garanti le médicament ou le service. Votre médecin devrait être en mesure de vous aider à connaître tous les essais disponibles, car la Food and Drug Administration (FDA) exige la liste des essais de médicaments.
Acheter un avenant de régime d’assurance
Les compagnies d’assurance maladie offrent aux assurés la possibilité d’acheter un avenant, une caractéristique supplémentaire de la police, pour une prestation couverte spécifique. Cependant, ces cavaliers peuvent être coûteux et peuvent ne pas être disponibles à l’achat pour tous les traitements.
Faire appel d’un refus
Les personnes couvertes peuvent contester un refus d’une compagnie d’assurance. Chaque compagnie d’assurance est tenue de fournir à une personne assurée la procédure de recours. En outre, si le processus de recours aboutit à un autre refus, le consommateur assuré peut faire appel au commissaire aux assurances de l’État pour un examen de l’affaire. Le processus peut être assez long, mais il est souvent sans frais pour la personne assurée.
Les plans de soins gérés ont des règles concernant l’utilisation des soins en réseau par rapport aux soins hors réseau qui doivent être suivies afin de garantir que les services sont couverts.
Autres écueils de l’assurance
Certains cabinets de médecins aideront les consommateurs à naviguer dans le labyrinthe des assurances pour déterminer la couverture. Cependant, en tant que consommateur, il est toujours sage de parler directement avec la compagnie d’assurance pour valider qu’une procédure est couverte. Frustrant, les compagnies d’assurance refusent parfois de parler avec un membre assuré et ne parlent qu’avec le cabinet d’un médecin. Mais la persévérance est généralement payante.
Il existe de nombreux autres écueils de la couverture d’assurance dont les consommateurs doivent être conscients. Certains des plus courants sont:
- Pré-approbation: de nombreux régimes d’assurance exigent une approbation préalable ou une autorisation préalable pour certains services de santé, tels que les chirurgies ou les séjours à l’hôpital. Vous ou votre médecin devez contacter l’assureur avant de recevoir des soins pour obtenir une autorisation; si vous ne le faites pas, le service pourrait ne pas être couvert par votre assurance.
- En réseau ou hors réseau: de nombreux régimes d’assurance, tels que les organisations de soins de santé (HMO), sont conçus avec des médecins et des installations en réseau. Ces fournisseurs en réseau ont souvent un contrat négocié avec la compagnie d’assurance pour payer un prix convenu pour divers services. Il est également important de s’assurer que tous les composants d’une procédure sont couverts. Vérifiez, par exemple, que non seulement un chirurgien et l’hôpital sont en réseau, mais aussi l’anesthésiste. Et assurez-vous que les tests sont envoyés à un laboratoire en réseau ou préféré.dix
- Coûts des médicaments sur ordonnance: Le coût et la couverture des médicaments sur ordonnance varient en fonction du formulaire du régime. Le formulaire, qui se trouve généralement sur le site Web d’un assureur maladie, détaille les médicaments moins chers via leur statut de niveau (les prix augmentent du niveau 1 au niveau 3 – et parfois le niveau 4), les substituts ou les versions génériques des médicaments. De plus, certains médicaments spécialisés, comme les médicaments injectables, peuvent nécessiter une approbation préalable supplémentaire avant qu’une compagnie d’assurance ne les paie.
La ligne de fond
Il est complexe de comprendre et de respecter les directives de l’assurance maladie. De nombreuses entreprises permettent à leurs membres d’accéder à une grande quantité d’informations sur des sites Web sécurisés. Ces informations peuvent aider les membres à choisir un médecin ou un établissement, à consulter la liste des médicaments et à apprendre d’autres informations clés. Mais pour comprendre ce qu’est une prestation couverte, avoir une discussion en direct avec un représentant en assurance est le meilleur plan d’action. Étant donné que des pourcentages plus élevés des frais de santé sont imposés aux membres des régimes d’assurance, de plus en plus de décisions de «magasinage» devraient également être prises par les membres.