Industrie de la gestion des prestations pharmaceutiques
Qu’est-ce que l’industrie de la gestion des prestations pharmaceutiques (PBM)?
Les sociétés de gestion des prestations pharmaceutiques (PMB) servent d’ intermédiaire entre les compagnies d’assurance, les pharmacies et les fabricants, garantissant des coûts de médicaments plus bas pour les assureurs et les compagnies d’assurance. Pour ce faire, les PBM négocient avec les pharmacies et les fabricants de médicaments pour obtenir des rabais sur les prix des médicaments, puis transmettent ces rabais aux compagnies d’assurance, en augmentant légèrement les médicaments ou en conservant des portions de rabais afin de garantir des profits.
Points clés à retenir
- Les gestionnaires des avantages sociaux des pharmacies négocient avec les fabricants de médicaments pour obtenir une remise, puis répercutent les économies de coûts sur les assureurs.
- Ces entreprises gagnent de l’argent en facturant les médicaments ou en conservant une partie des rabais.
- Les principaux acteurs du secteur sont Express Scripts, CVS Health et OptumRx du groupe UnitedHealth.
- La plus grande critique des PMB est le manque de transparence de leurs modèles commerciaux.
Fonctionnement de l’industrie de la gestion des prestations pharmaceutiques
Les sociétés de gestion des prestations pharmaceutiques (PBM) génèrent collectivement plus de 350 milliards de dollars de revenus chaque année. Depuis que les coûts des médicaments ont explosé au fil des ans, les compagnies d’assurance se sont davantage appuyées sur les PBM pour contrôler les coûts.
Les compagnies d’assurance comptent sur les PBM pour gérer les coûts, et les PBM tirent parti de ce soutien pour négocier avec les fabricants de médicaments en exigeant des remises sur les médicaments en échange de mettre les médicaments du fabricant devant des millions de clients. En outre, les PBM négocient des contrats avec les pharmacies pour créer des réseaux de pharmacies de détail pour la distribution de médicaments.
Source: Le Wall Street Journal
Comment les PBM gagnent de l’argent
Les PBM exploitent plusieurs sources de revenus. Ils facturent des frais de service pour négocier avec les pharmacies, les compagnies d’assurance et les fabricants de médicaments, ainsi que pour le traitement des ordonnances et l’exploitation des pharmacies par correspondance. Les contrats avec les plus grandes compagnies d’assurance peuvent rapidement changer les perspectives d’un PBM, lui donnant un pouvoir énorme lors des négociations avec les fabricants de médicaments et les pharmacies. Ainsi, la signature d’un nouveau contrat se traduit généralement par une augmentation à deux chiffres du cours de l’action. Il n’est donc pas surprenant que la concurrence soit féroce, les PBM s’efforçant de se positionner de manière optimale pour la négociation de contrats avec les compagnies d’assurance.
Une telle concurrence a conduit à un grand nombre de fusions et acquisitions dans ce domaine – la consolidation permet aux PBM d’augmenter en taille et donc en pouvoir de négociation. Les économies d’échelle expliquent l’importance de la consolidation et pourquoi la majorité des parts de marché n’est actuellement occupée que par quelques acteurs majeurs, à savoir Express Scripts, CVS Health et OptumRx de UnitedHealth Group.
Outre les opérations de fusions et acquisitions entre les PBM, il y a également eu une consolidation entre les pharmacies et les PBM en raison des synergies inhérentes entre les deux. Rite Aid a racheté EnvisionRX en 2015 et CVS Caremark a depuis longtemps un accès direct au réseau de pharmacies de détail de CVS.
Critique des gestionnaires des prestations pharmaceutiques (PBM)
Comme l’indique probablement la nature même de l’entreprise, les PBM sont des cibles courantes de poursuites et de contrôle gouvernemental. En tant que négociateurs tiers, bon nombre de leurs pratiques commerciales sont opaques, de sorte que les PBM n’ont pas toujours divulgué les rabais, les remises, les relevés de facturation détaillés ou le pourcentage d’économies transféré aux assureurs.
Les législatures des États ont fait pression pour une plus grande transparence et des dispositions en matière de divulgation afin de mieux réglementer ces entreprises. En outre, des pressions ont été exercées pour imposer une obligation fiduciaire aux PBM, ce qui les obligerait à agir dans le meilleur intérêt des assureurs et des régimes d’assurance, à l’instar de l’ obligation légale des conseillers financiers d’agir dans le meilleur intérêt de leurs clients. Tout cela sert à indiquer une éventuelle réglementation de l’industrie des PBM qui pourrait affecter la rentabilité future.