Portier
Il existe de nombreuses industries où des gardiens sont nécessaires. Les contrôleurs d’accès sont des personnes ou des politiques qui agissent comme des intermédiaires, contrôlant l’accès d’un point à un autre. Ils peuvent refuser, contrôler ou retarder l’accès aux services. Alternativement, ils peuvent également être utilisés pour surveiller la façon dont le travail est effectué et s’il répond à certaines normes.
L’industrie des soins de santé est un domaine dans lequel les gardiens sont couramment utilisés. Mais que font-ils exactement? Et dans quels domaines de l’ industrie travaillent-ils? Dans cet article, nous définissons le terme «gatekeeper», leurs rôles à la fois dans l’assurance maladie et les soins de longue durée, ainsi que certaines des critiques à leur encontre.
Points clés à retenir
- Les gardiens sont utilisés dans l’assurance maladie ainsi que dans les plans de soins de longue durée.
- Les médecins de soins primaires sont généralement considérés comme des gardiens du traitement des patients dans le cadre de l’assurance maladie.
- Dans les soins de longue durée, les gardiens sont des exigences qui doivent être remplies avant qu’une personne puisse recevoir des paiements de ses régimes d’assurance.
Qu’est-ce qu’un gardien?
Il existe deux définitions du terme portier. L’un est utilisé pour décrire le rôle des personnes dans le secteur de l’assurance maladie, tandis que l’autre se réfère aux plans de soins de longue durée.
Lorsqu’il est utilisé en relation avec l’assurance maladie, le terme «gatekeeper» décrit la personne en charge du traitement d’un patient. Quiconque reçoit une couverture d’assurance maladie sous la forme d’un plan de soins gérés, en particulier un plan d’ organisme de maintien de la santé (HMO), se voit attribuer un gardien ou est autorisé à en choisir un. Dans certains cas, l’assuré est invité à choisir un médecin de soins primaires dans une liste, et ce médecin devient le gardien du patient.
Le devoir d’un gardien est principalement de gérer le traitement d’un patient. Cela signifie que le gardien est chargé d’autoriser les références, les hospitalisations et les études de laboratoire du patient. Lorsqu’un patient tombe malade ou doit être référé à un spécialiste, le patient contacte le gardien, qui à son tour oriente le patient vers des médecins et des spécialistes du réseau du régime.
Gardiens de la santé
Le concept d’un médecin de soins primaires en tant que gardien des spécialistes et d’autres ressources médicales – considéré comme une innovation en matière de soins gérés aux États-Unis – est devenu omniprésent ces dernières années. Son introduction a été accompagnée d’une recherche financée par le gouvernement au Royaume-Uni sur les références aux soins primaires. Cette recherche pourrait expliquer comment le National Health Service du Royaume-Uni façonne la fonction de contrôle des médecins généralistes.
Beaucoup considèrent le contrôle d’accès comme un moyen efficace de contenir les coûts en réduisant les interventions médicales inutiles. Les soins de santé primaires et les tests et diagnostics affiliés sont, en moyenne, moins chers que les services de soins secondaires et spécialisés. Les médecins de soins primaires sont considérés comme étant mieux informés que leurs patients lorsqu’il s’agit de savoir où et comment consulter un spécialiste. Ces connaissances profitent au parcours de soins du patient en faisant une recherche plus efficace d’un fournisseur de soins secondaires adéquat et qualitatif.
Un rapport de 2015 comparait l’Autriche, qui manque de contrôle d’accès, et les États-Unis où le contrôle d’accès est pratiqué. Il a révélé que les patients autrichiens recherchaient plus fréquemment l’aide de spécialistes que les patients américains. L’étude a révélé que l’absence d’un système de gestion des références aux soins primaires vers secondaires et tertiaires conduit à une surutilisation des établissements de soins secondaires et tertiaires. D’un autre côté, les patients autrichiens ont systématiquement signalé un taux de satisfaction élevé à l’égard de leur système de soins de santé. Le pays a également augmenté sa capacité hospitalière pour répondre à l’afflux élevé de besoins en soins primaires.
Les gardiens ne sont pas toujours les bienvenus
Une étude du système de soins de santé néerlandais a révélé que les médecins de soins primaires avaient l’impression d’être relégués au rang d’administrateurs lorsqu’ils étaient placés au poste de gardien.
Selon une étude néerlandaise, les médecins de soins primaires ont l’impression qu’être un gardien les réduit à des administrateurs de polices d’assurance maladie.
Cela posait un problème parce que l’âge moyen des patients vus par les médecins de soins primaires augmentait, tandis que les patients âgés et âgés sont plus susceptibles de présenter une pluralité d’affections médicales et nécessitent des soins médicaux plus solides. Dans un mécanisme de contrôle traditionnel, une personne âgée serait envoyée à plusieurs spécialistes, ce qui est fatigant, prend du temps et constitue une approche potentiellement fragmentée de ses soins de santé. Un système de contrôle d’accès idéal comprendrait des solutions innovantes, de multiples centres de compétences, des cliniques offrant de multiples options de soins sur place et des améliorations des soins ambulatoires.
Dans le système de santé britannique, les médecins généralistes – qui sont comparables aux médecins de soins primaires aux États-Unis – sont rémunérés pour leurs services par le biais de taux de capitation et / ou de rémunération à l’acte, ce qui crée une concurrence sur le marché pour les patients. Il crée également une situation où, si un médecin généraliste mains sur les patients à un spécialiste trop rapidement, ils pourraient perdre une partie de leur financement. D’un autre côté, si un médecin de famille est trop prudent ou trop réservé pour acheminer les patients vers des spécialistes, le patient peut se sentir privé d’accès aux soins de santé secondaires.
Assurance soins de longue durée
En matière de soins de longue durée, les gardiens ne sont pas des personnes. Ce sont plutôt les conditions qui doivent être remplies avant qu’une personne puisse recevoir des paiements de son régime d’ assurance de soins de longue durée.
La plupart des polices d’assurance soins de longue durée exigent que les soins de longue durée soient médicalement nécessaires en cas de maladie ou de blessure. En conséquence, de nombreuses entreprises effectuent leurs propres évaluations pour savoir si cette norme est respectée, et elles annulent parfois les médecins des patients. Certaines politiques exigent que le patient soit incapable d’accomplir seul un certain nombre d’activités quotidiennes, comme prendre un bain, marcher, s’habiller et manger.
La ligne de fond
Le contrôle d’accès comporte à la fois des aspects positifs et négatifs, tant pour le système de soins de santé que pour les patients individuels. Il est clair que des améliorations doivent être apportées pour permettre une communication flexible et facile entre les prestataires de soins de points d’entrée distincts. Un médecin de famille devrait être en mesure de consulter rapidement un spécialiste pour confirmer ou éliminer les préoccupations cliniques, et un spécialiste devrait être en mesure de transmettre des instructions détaillées au médecin pour des suivis potentiels.