Contrat capitonné
Qu’est-ce qu’un contrat capitalisé?
Un contrat capitonné est un plan de soins de santé qui permet le paiement d’un forfait pour chaque patient qu’il couvre. Dans le cadre d’un contrat avec capitulation, un HMO ou une organisation de soins gérés paie un montant fixe d’argent pour ses membres au fournisseur de soins de santé. Les contrats capitalisés sont également appelés accords de capitation, contrats de capitation et contrats de gestion des soins capitalisés.
Explication des contrats capitalisés
Dans le cadre d’un contrat avec capitulation, le fournisseur de soins de santé reçoit un montant mensuel fixe pour voir les patients, quel que soit le nombre de traitements ou le nombre de fois que le médecin ou la clinique voit le patient. L’accord est que le fournisseur recevra un paiement forfaitaire préétabli à l’avance par mois. Que le patient ait besoin de services ou non au cours d’un mois donné, le fournisseur sera toujours payé les mêmes frais. Plus un patient a besoin de traitement, moins le fournisseur de soins de santé gagne d’argent par traitement.
Traditionnellement, les payeurs remboursaient les prestataires de soins de santé pour les coûts des services fournis ou pour le volume des services fournis. Cependant, de nouveaux types de plans de soins de santé passent du paiement au volume au paiement à la valeur – intégrant les coûts, les résultats pour la santé du consommateur et l’expérience du consommateur – avec des taux de capitation basés sur les performances à l’extrémité «la plus avancée» de l’échelle.
Des contrats de soins de santé de type capitation ont été créés dans le but de créer de meilleures incitations à l’efficacité, au contrôle des coûts et aux soins préventifs dans les soins de santé. Étant donné que la plupart des personnes inscrites à un plan de santé n’utiliseront jamais les services au cours d’un mois donné, les arrangements par capitation devraient naturellement équilibrer les utilisateurs à haute fréquence avec les membres du plan qui utilisent peu ou pas de soins de santé chaque mois. De plus, comme le médecin, l’hôpital ou le système de santé sont responsables de la santé du membre inscrit quel que soit le coût, en théorie, la capitation motive le fournisseur de soins de santé à se concentrer sur les dépistages de santé (mammographies, frottis vaginaux, tests PSA), les vaccinations, les soins prénataux, et d’ autres soins préventifs qui peuvent aider à garder les participants en bonne santé, avec moins de recours à des spécialistes coûteux.
Exemple de contrat capitonné
Considérez un contrat avec capitulation émis par la société ABC qui pourrait payer un médecin 100 $ par mois pour chaque patient couvert à XYZtown. Si la société ABC compte 200 patients avec un médecin, son cabinet recevra 20 000 $ par mois. Peu importe que les patients voient réellement le médecin ou non. De l’autre côté, le médecin ne recevra que 100 $ par mois, par patient, quel que soit le nombre de fois qu’un patient donné décide de consulter le médecin.