Organisation de fournisseur privilégié (PPO)
Qu’est-ce qu’une organisation de fournisseur privilégié (PPO)?
Une organisation de fournisseur privilégiée (OPP) est un arrangement de soins médicaux dans lequel des professionnels et des établissements médicaux fournissent des services aux clients abonnés à des tarifs réduits. Les prestataires médicaux et de soins de santé de PPO sont appelés prestataires privilégiés.
Points clés à retenir
- Les prestataires médicaux et de soins de santé de PPO sont appelés prestataires privilégiés.
- Choisir entre un PPO et un HMO implique généralement de peser le désir d’une plus grande accessibilité aux médecins et aux services par rapport au coût du plan.
- Les plans PPO sont plus complets dans leur couverture et offrent un plus large éventail de fournisseurs que les plans HMO, mais ont un coût plus élevé.
Fonctionnement d’une organisation de fournisseurs privilégiés (PPO)
La plupart des régimes d’assurance maladie sont gérés par une organisation de fournisseur privilégié (PPO) ou une organisation de maintien de la santé (HMO). Un PPO est une organisation de soins gérés composée de professionnels de la santé et d’installations telles que des médecins primaires et spécialisés, des hôpitaux et d’autres professionnels de la santé. Ces professionnels concluent un contrat avec l’assureur pour fournir des services aux participants souscrits à un taux réduit convenu. En échange de tarifs réduits, les assureurs paient au PPO une redevance pour accéder au réseau de prestataires.
Les fournisseurs et les assureurs négocient les frais et les calendriers des services. Les participants PPO sont libres d’utiliser les services de n’importe quel fournisseur au sein de leur réseau. Des soins hors réseau sont disponibles, mais ils coûtent plus cher à l’assuré. Une grille tarifaire raisonnable et habituelle est utilisée pour les réclamations hors réseau. Si ces réclamations dépassent les frais raisonnables et habituels pour les services rendus, la couverture peut ne pas s’appliquer ou, le plus souvent, les frais excédentaires seront à la charge du patient. Les abonnés PPO paient généralement une quote-part par visite du fournisseur, ou ils doivent s’acquitter d’une franchise avant que l’assurance couvre ou paie la réclamation.
Les régimes PPO ont tendance à facturer des primes plus élevées car ils sont plus coûteux à administrer et à gérer. Cependant, ils offrent plus de flexibilité par rapport aux plans alternatifs. Les réseaux PPO sont vastes, avec des fournisseurs dans de nombreuses villes et États. La flexibilité dans le choix d’un fournisseur ou l’accès à un fournisseur dans des situations d’urgence offre une valeur aux participants.
PPO contre HMO
Contrairement aux OPP, les plans HMO exigent que les participants reçoivent des services de santé d’un fournisseur désigné – un médecin de soins primaires qui coordonne les soins de l’assuré. Les deux programmes permettent à l’assuré de rechercher des soins spécialisés. Cependant, dans le cadre d’un plan HMO, le médecin de soins primaires désigné doit fournir une référence à un spécialiste.
Les plans PPO facturent des primes plus élevées que les HMO pour la commodité, l’accessibilité et la liberté qu’offrent les PPO, comme un choix plus large d’hôpitaux et de médecins. Les régimes avec les dépenses les plus faibles / les plus faibles, comme ceux avec des franchises faibles et des co-paiements faibles, ont des primes plus élevées. Le coût élevé des primes est dû au fait que l’assureur absorbe une plus grande partie des coûts associés. À l’inverse, les alternatives à prime inférieure se traduisent par des frais remboursables plus élevés pour l’assuré et des coûts inférieurs pour l’assureur.
Certains participants préfèrent les plans HMO pour leur abordabilité, bien que les services et les libertés généralement associés aux plans PPO soient souvent limités.
Les plans PPO sont également plus complets en ce qui concerne la couverture, y compris de nombreux services que d’autres programmes de soins gérés pourraient exclure ou pour lesquels ils factureraient une prime supplémentaire.
Historiquement, les régimes PPO étaient le choix préféré des participants aux groupes d’employeurs. Cependant, aujourd’hui, les participants veulent plus d’options pour les soins de santé gérés. Par conséquent, de nombreux groupes proposent également des plans HMO. Parce que les primes HMO sont moins chères, certains participants favorisent les plans HMO pour leur abordabilité, bien que les services et les libertés généralement associés aux plans PPO soient souvent limités.