Paiements à la capitation
Que sont les paiements par capitation?
Les paiements à la capitation sont des paiements convenus dans un contrat capitalisé par une compagnie d’assurance maladie et un prestataire médical. Il s’agit de paiements mensuels fixes et préétablis reçus par un médecin, une clinique ou un hôpital par patient inscrit à un plan de santé ou par habitant. Le paiement mensuel est calculé un an à l’avance et reste fixe pour cette année, quelle que soit la fréquence à laquelle le patient a besoin de services.
Fonctionnement des plans de paiement par capitation
Les tarifs des paiements par capitation sont élaborés en utilisant les coûts locaux et l’utilisation moyenne des services, et peuvent donc varier d’une région du pays à l’autre. De nombreux régimes établissent des pools de risques en pourcentage du paiement par capitation.
L’argent de ce pool de risques est retenu au médecin jusqu’à la fin de l’exercice. Si le plan de santé fonctionne bien financièrement, le prestataire médical reçoit cet argent; si le plan de santé fait mal, l’argent est conservé pour payer les dépenses déficitaires.
Points clés à retenir
- Une capitation est un type de système de paiement de soins de santé à montant fixe.
- Il est utilisé par les associations de médecins ou les assureurs pour payer les hôpitaux ou les médecins par patient inscrit pendant une durée déterminée.
- Les HMO et les IPA peuvent probablement tirer profit de leur fonctionnement dans un système de paiement par capitation pour les soins de santé.
- Les paiements à la capitation sont conçus pour réduire les coûts élevés des soins de santé.
Le montant de la capitation sera déterminé, en partie, par le nombre de services fournis et variera d’ un plan de santé à un autre. La plupart des plans de paiement par capitation pour les services de soins primaires comprennent les domaines de base des soins de santé.
- Services de prévention, de diagnostic et de traitement
- Injections, immunisations et médicaments administrés au bureau
- Tests de laboratoire ambulatoires effectués soit au bureau ou dans un laboratoire désigné
- Services d’éducation et de conseil en matière de santé fournis au bureau
- Dépistage de routine de la vision et de l’audition
Dans le cadre d’un accord de capitation, une liste de services spécifiques inclus doit être fournie aux patients dans le contrat.
Considérations particulières
Les paiements à la capitation sont des paiements définis, périodiques, par patient (généralement mensuels) pour chaque personne inscrite à un régime d’assurance capitalisé. Par exemple, un prestataire pourrait être payé par mois, par patient, malgré le nombre de fois où le patient se présente pour un traitement ou le nombre de services nécessaires. Les programmes de capitation peuvent couvrir des individus ou des familles. Les HMO et les IPA utilisent souvent des programmes de capitation.
Le paiement varie en fonction de l’accord de capitation, mais généralement, ils sont basés sur des caractéristiques telles que l’âge de la personne inscrite au régime. Modifier le plan, en fonction des caractéristiques spécifiques des groupes de patients, est un moyen de compenser les prestataires pour les soins médicaux attendus pour des affections similaires au sein d’un groupe.
Les compagnies d’assurance maladie utilisent les paiements par capitation pour contrôler les coûts des soins de santé. Les paiements à la capitation contrôlent l’utilisation des ressources de soins de santé en exposant le médecin à des risques financiers pour les services aux patients.
Dans le même temps, afin de s’assurer que les patients ne reçoivent pas des soins sous-optimaux en raison d’une sous-utilisation des services de soins de santé, les compagnies d’assurance mesurent les taux d’utilisation des ressources dans les cabinets médicaux. Ces rapports sont accessibles au public et peuvent être liés à des récompenses financières, telles que des bonus.