Souscription médicale
Qu’est-ce que la tarification médicale?
La souscription médicale est le processus d’évaluation d’une demande de couverture d’assurance maladie en examinant les antécédents médicaux du demandeur. Le prix de la couverture est déterminé par les facteurs de risque du demandeur.
Selon les polices de la compagnie d’assurance et les réglementations fédérales et étatiques, la souscription médicale pour les candidats à haut risque peut conduire à l’exclusion de la couverture pour certaines conditions, au refus de la couverture totale ou à une couverture offerte uniquement à un prix très élevé.
La souscription médicale est également pratiquée dans la détermination des tarifs individuels des polices d’assurance-vie et d’invalidité.
La tarification médicale expliquée
La souscription médicale peut être entreprise pour un particulier ou pour un petit groupe, comme une entreprise qui recherche une couverture pour ses employés. Un tel examen individuel ne serait pas réalisable lors de la fixation des tarifs pour une grande entreprise.
Au cours du processus de souscription médicale, les compagnies d’assurance examinent les antécédents médicaux, le profil démographique, le mode de vie et d’autres facteurs pouvant être liés aux besoins médicaux actuels et futurs d’un candidat. Grâce à une analyse actuarielle, une estimation du risque associé à la fourniture d’une couverture santé à cette personne est déterminée et tarifée.
Points clés à retenir
- La souscription médicale consiste à rechercher les antécédents médicaux d’un demandeur d’assurance afin d’identifier les facteurs de risque et la couverture des prix en conséquence.
- Ces dernières années, la réglementation a limité le recours à la souscription médicale dans la détermination des tarifs.
- La réglementation peut changer et la réglementation des soins de santé est très controversée.
Le recours à la souscription médicale peut être limité par la loi. Par exemple, les entreprises qui proposent des plans de supplément Medicare, si elles sont achetées dans les six mois suivant l’admissibilité à Medicare, ne peuvent pas prendre en compte les antécédents médicaux d’un individu lors de la fixation de leurs tarifs pour les candidats individuels.
L’ Affordable Care Act de 2010, populairement connu sous le nom d’Obamacare, limitait la capacité des compagnies d’assurance à fixer des tarifs basés sur les antécédents de santé individuels pour les Américains qui souscrivaient une assurance via ses bourses. L’âge, le sexe et le tabagisme pourraient être pris en compte.
Les entreprises qui proposent des plans de supplément Medicare, si elles sont achetées dans les six mois suivant l’admissibilité à Medicare, ne peuvent pas prendre en compte les antécédents médicaux du demandeur lors de la fixation des tarifs.
La loi interdisait également aux entreprises de refuser la couverture sur la base de conditions préexistantes ou de limiter la couverture de conditions préexistantes. Cela annule l’un des principaux objectifs de la souscription médicale. Autrement dit, le travail d’un souscripteur est d’identifier les conditions préexistantes qui ajoutent des risques pour la compagnie d’assurance.
Vérifications nécessaires
Le degré de diligence raisonnable d’ un assureur lorsqu’il examine une demande d’assurance maladie dépend des ressources qu’il consacre à la recherche sur les antécédents médicaux d’une personne. L’examen le plus complet est appelé souscription médicale complète (FMU).
La souscription médicale complète implique une analyse approfondie des dossiers médicaux d’un individu. Le processus exige que le demandeur d’assurance maladie fournisse des antécédents médicaux remontant à des années, et l’assureur peut contacter les fournisseurs de soins de santé que l’individu a utilisés.
Avantages et inconvénients de la tarification médicale
Les partisans de la souscription médicale affirment que le processus maintient les primes d’assurance maladie individuelle aussi bas que possible pour la plupart des clients.
Les critiques soutiennent qu’il empêche les personnes atteintes de maladies préexistantes relativement mineures et traitables d’obtenir une assurance maladie.
Les maladies qui pourraient rendre un individu non assurable comprennent des conditions graves telles que l’arthrite, le cancer et les maladies cardiaques, et des affections courantes telles que l’acné, pesant 20 livres au-dessus ou en dessous du poids idéal, et les anciennes blessures sportives.
Aux États-Unis, la loi sur les soins abordables a modifié de nombreuses règles associées à la manière dont les assureurs qualifient les personnes à la recherche d’une assurance maladie. Une décennie complète après l’adoption de la loi, on ne sait toujours pas si ces règles seront maintenues et, dans le cas contraire, ce qui les remplacera.