Copay vs franchise: quelle est la différence?
Copays et franchises sont des caractéristiques des régimes d’assurance maladie. Ils impliquent un paiement de la part de l’assuré, mais le montant et la fréquence diffèrent.
Points clés à retenir
- Copays et franchises sont les deux caractéristiques de la plupart des régimes d’assurance.
- Une franchise est un montant qui doit être payé pour les services de santé couverts avant que l’assurance ne commence à payer.
- Les copay sont généralement facturés après qu’une franchise a déjà été atteinte. Dans certains cas, cependant, les copays sont appliqués immédiatement.
Que sont les copays?
Une quote-part, abréviation de quote-part, est un montant fixe qu’un bénéficiaire de soins de santé paie pour les services médicaux couverts. Le solde restant est couvert par la compagnie d’assurance de la personne.
Les frais de participation varient généralement pour différents services au sein des mêmes plans, en particulier lorsqu’ils impliquent des services qui sont considérés comme essentiels ou de routine et d’autres qui sont considérés comme moins courants ou dans le domaine d’un spécialiste.
Les frais de participation pour les visites chez le médecin standard sont généralement inférieurs à ceux des spécialistes. Notez que les quotes-parts pour les visites aux urgences ont tendance à être les plus élevées.
Que sont les franchises?
Une franchise est un montant fixe qu’un patient doit payer chaque année avant que ses prestations d’assurance maladie ne commencent à couvrir les frais.
Après avoir atteint une franchise, les bénéficiaires paient généralement la coassurance – un certain pourcentage des coûts – pour tous les services couverts par le plan. Ils continuent de payer la coassurance jusqu’à ce qu’ils atteignent leur montant maximum pour l’année.
Certains régimes ont une franchise distincte pour les médicaments sur ordonnance ou d’autres services. Avec les régimes familiaux, il y a souvent une franchise individuelle et une pour toute la famille.
Services préventifs
Dans la plupart des cas, les services préventifs sont couverts à 100%, c’est-à-dire que le patient ne doit rien pour le rendez-vous. Les plans offerts dans le cadre de la loi sur la protection des patients et les soins abordables paient intégralement les examens de routine et autres dépistages considérés comme préventifs, comme lesmammographies et les coloscopies pour les personnes de plus d’un certain âge.1
Exemple réel
Supposons qu’un patient ait un régime d’assurance maladie avec une quote-part de 30 $ pour visiter un médecin de soins primaires, une quote-part de 50 $ pour voir un spécialiste et une quote-part de 10 $ pour les médicaments génériques.
Le patient paie ces montants fixes pour ces services, quel que soit le coût réel des services. La compagnie d’assurance paie le solde restant (le «montant couvert»). Par conséquent, si une visite chez l’endocrinologue du patient (un spécialiste) coûte 250 $, le patient paie 50 $ et la compagnie d’assurance paie 200 $.
Supposons maintenant que le même patient ait une franchise annuelle de 2000 $ avant que l’assurance ne commence à payer, et une coassurance de 20% par la suite.
En mars, il se fait une entorse à la cheville en jouant au basketball et le traitement coûte 300 $. Il paie la totalité du coût car il n’a pas encore atteint sa franchise. En mai, il a des problèmes de dos, qui coûtent 500 $ à traiter. Encore une fois, il paie le coût total.
En août, il se casse le bras en jouant au touch football, et la facture de sa visite à l’hôpital s’élève à 3 500 $. Sur cette facture, le patient paie 1 200 $ – le montant qui reste de sa franchise. Une fois qu’il atteint la franchise, il paie également 20% (son montant de coassurance). Dans ce cas, ce serait un supplément de 300 $ (20% de 1 500 $ – la différence entre la franchise et la visite à l’hôpital).
La ligne de fond
Copays et franchises sont deux parties de l’équation de l’assurance maladie. En général, les régimes qui facturent des primes mensuelles moins élevées ont des quotes-parts plus élevées et des franchises plus élevées. Les plans qui facturent des primes mensuelles plus élevées ont des quotes-parts moins élevées et des franchises moins élevées.
Lorsque vous choisissez un plan, demandez-vous si vous prévoyez avoir beaucoup de factures médicales. Si tel est le cas, il peut être judicieux sur le plan financier d’acheter un plan plus cher avec des quotes-parts moins élevées et une franchise moins élevée. Et, bien sûr, gardez également un œil sur les limites maximales des dépenses personnelles.