Période d’exclusion de condition préexistante
Que signifie la période d’exclusion de condition préexistante?
La période d’exclusion de condition préexistante est une disposition de prestation d’assurance maladie qui impose des limites sur les prestations ou exclut les prestations pendant une période de temps en raison d’une condition médicale que le preneur d’assurance avait avant de souscrire à un plan de santé.
Le passage de la Loi sur les soins abordables a empêché de nombreux assureurs de pouvoir utiliser cette période d’exclusion, mais cela se produit toujours. Cela se produit généralement parce que les périodes ont été conservées dans les politiques précédentes. Medicare couvre généralement les conditions préexistantes sans longues listes d’attente.
Fonctionnement de la période d’exclusion de condition préexistante
Une période d’exclusion de condition préexistante limite le nombre de prestations qu’un assureur doit fournir pour des conditions médicales spécifiques, et ne s’applique pas aux prestations médicales accordées par une police d’assurance maladie pour d’autres types de soins. Par exemple, un preneur d’assurance peut être exclu des prestations pour une maladie cardiaque préexistante pendant une période de plusieurs mois après le début d’une politique, mais peut toujours recevoir des soins pour des conditions non préexistantes, comme la grippe.
Points clés à retenir
- Dans le passé, si les individus pouvaient prouver qu’ils avaient une couverture crédible avant de rejoindre le nouveau régime, la période d’exclusion pouvait être annulée.
- Certains assureurs ont encore des périodes d’exclusion de condition préexistantes, mais peu, grâce au passage de l’ACA.
- Les assureurs de certains États pourraient avoir des restrictions ajoutées sur la possibilité d’inclure une période d’exclusion de condition préexistante.
Conditions d’exclusion
La loi de 1996 sur la portabilité et la responsabilité de l’assurance maladie (HIPAA) oblige les assureurs à fournir une couverture aux individus dans les régimes de santé collectifs et impose des restrictions sur la façon dont les assureurs peuvent restreindre certaines prestations.
Il a établi des lignes directrices sur la façon et le moment où les assureurs pourraient exclure la couverture santé des personnes qui avaient des conditions préexistantes avant de rejoindre la police. La HIPAA permet aux assureurs de refuser de couvrir des conditions médicales préexistantes pendant les douze premiers mois suivant l’inscription, ou dix-huit mois en cas d’inscription tardive.
Les périodes d’exclusion de conditions préexistantes sont des caractéristiques de police réglementées, ce qui signifie que l’assureur est susceptible d’avoir une limite supérieure sur la période de temps que durera la période d’exclusion.
Les particuliers peuvent réduire la période d’exclusion des conditions préexistantes en prouvant qu’ils avaient une couverture admissible avant de rejoindre le nouveau régime. L’individu peut le prouver en présentant un certificat de couverture crédible produit par l’assureur précédent ou peut offrir d’autres formes de preuve.
Les assureurs doivent fournir un avis écrit indiquant qu’une condition préexistante est appliquée, et le compte à rebours de la période d’exclusion commence immédiatement après toute période d’attente requise par le régime. Dans certains États, les assureurs peuvent avoir des restrictions supplémentaires imposées sur la possibilité d’inclure une période d’exclusion de condition préexistante.
L’ACA et les conditions de santé préexistantes
En vertu de la loi sur les soins abordables adoptée en 2010, «les assureurs maladie ne peuvent plus facturer plus ou refuser une couverture pour vous ou votre enfant en raison d’un problème de santé préexistant comme l’asthme, le diabète ou le cancer. Ils ne peuvent pas non plus limiter les prestations pour cette condition. Une fois que vous avez une assurance, ils ne peuvent pas refuser de couvrir le traitement de votre maladie préexistante. »