Maximum hors de la poche
Qu’est-ce qu’un maximum hors poche?
La moyenne maximale remboursable est le maximum qu’un preneur d’assurance maladie paiera chaque année pour les frais de santé couverts. Il est également appelé la limite de la poche. Ces limites aident les assurés à maîtriser les risques en plafonnant leur part des frais de santé. Elle aide également les assureurs à maîtriser les risques en responsabilisant les assurés pour une partie de leurs frais de santé.
Une fois que le preneur d’assurance a atteint le montant maximal, la compagnie d’assurance maladie paie 100% des frais de santé autorisés. Cela aide l’individu à éviter les problèmes financiers majeurs associés à des coûts de santé élevés les années où il a besoin de beaucoup de traitement.
Explication du maximum hors de la poche
Les primes d’assurance maladie ne sont pas prises en compte dans le remboursement maximum. N’équilibrez pas non plus les frais de facturation pour les services que vous recevez de fournisseurs hors réseau.
De plus, les coûts qui ne sont pas considérés comme des dépenses couvertes ne sont pas remboursés au maximum. Par exemple, si l’assuré paie 2 000 $ pour une chirurgie élective qui n’est pas couverte, ce montant ne comptera pas dans le maximum. Cela signifie qu’un preneur d’assurance pourrait finir par payer plus que la limite de sa poche au cours d’une année donnée.
Pourtant, les franchises, les quotes-parts et la coassurance comptent tous dans le montant maximal prévu par la loi sur les soins abordables. Pour 2020, les maximums remboursables sont de 8 150 $ pour les particuliers et de 16 300 $ pour les familles. Ces limites augmenteront respectivement de 8 550 $ et 17 100 $ pour 2021.
Les plans de santé bronze et argent du marché de l’assurance maladie ont des primes mensuelles plus basses et des limites plus élevées. Les plans or et platine, qui ont des primes mensuelles plus élevées, ont généralement des limites plus basses.
Cependant, les personnes et les familles à faible revenu peuvent avoir droit à une réduction des plafonds directs grâce à des remises de réduction du partage des coûts. Pour être éligible, vous devez répondre aux exigences de revenu et vous inscrire à un plan du marché de l’assurance maladie dans la catégorie argent.
Maximum par rapport à la franchise
Un montant maximum à payer diffère de la franchise du régime. Les montants que vous payez pour les services couverts sont d’abord affectés à votre franchise. C’est le montant que vous devez payer avant que votre assurance entre en vigueur.
Une fois que vous atteignez la franchise, vous pouvez être responsable d’un pourcentage des frais couverts (appelé coassurance ). Ces paiements vous aident à atteindre votre montant maximal. Une fois que vous atteignez ce montant, le régime d’assurance paie 100% des dépenses couvertes.
Fonctionnement des limites hors poche
Voici un exemple du fonctionnement des maximums remboursables. Supposons que votre remboursement maximum soit de 6 000 $, votre franchise de 4 500 $ et votre coassurance de 40%.
Si vous avez couvert une intervention chirurgicale qui coûte 10 000 $, vous paierez d’abord votre franchise de 4 500 $, ce qui laisse ensuite une facture de 5 500 $. Parce que votre coassurance est de 40%, vous devrez 2 200 $ supplémentaires et la compagnie d’assurance couvrirait les 3 300 $ restants, c’est-à-dire si vous n’aviez pas de maximum à payer.
Cependant, vos dépenses annuelles sont plafonnées à 6 000 $. Vous avez déjà payé 4 500 $, vous ne payez donc que 1 500 $ du solde de 5 500 $. La compagnie d’assurance récupère les 4 000 $ restants. Votre coût total pour la chirurgie est de 6000 $ et les visites de suivi avec votre médecin du réseau sont payées par votre assurance puisque vous avez atteint votre maximum pour l’année.