Coinsurance vs Copays: quelle est la différence?
Quel que soit le type de police d’assurance maladie dont vous disposez, il est essentiel de connaître la différence entre une quote-part et une coassurance. Ces frais et d’autres frais ont une incidence sur le montant que vous paierez pour les soins de santé que vous et votre famille recevrez.
Points clés à retenir
- Une quote-part est un taux fixe que vous payez pour les ordonnances, les visites chez le médecin et d’autres types de soins.
- La coassurance est le pourcentage des frais que vous payez après avoir atteint votre franchise.
- Une franchise est le montant fixe que vous payez pour les services médicaux et les ordonnances avant que votre coassurance n’entre en vigueur.
Qu’est-ce qu’une franchise?
Premièrement, pour comprendre la différence entre la coassurance et les copays, il est utile de connaître les franchises.
Une franchise est un montant fixe que vous payez chaque année pour vos soins de santé avant que votre régime ne commence à partager les coûts des services couverts. Par exemple, si vous avez une franchise de 3 000 $, vous devez payer 3 000 $ avant que votre assurance entre pleinement en vigueur.
Si vous avez des personnes à charge sur votre police, vous aurez une franchise individuelle et un montant différent (plus élevé) pour la famille.
Si vous avez un régime de soins de santé à franchise élevée, vous pourriez être admissible à mettre de l’argent de côté dans un compte d’épargne-santé fiscalement avantageux.
Que sont les copays?
Copay (ou quote-part) sont des montants fixes que vous payez à votre fournisseur de soins médicaux lorsque vous recevez des services. Les copay commencent généralement à 10 $ et augmentent à partir de là, selon le type de soins que vous recevez. Différentes contributions s’appliquent généralement aux visites de bureau, aux visites de spécialistes, aux soins d’urgence, aux visites aux urgences et aux prescriptions.
Votre quote-part s’applique même si vous n’avez pas encore atteint votre franchise. Par exemple, si vous avez une quote-part de spécialiste de 50 $, c’est ce que vous paierez pour voir un spécialiste, que vous ayez ou non atteint votre franchise.
La plupart des plans couvrent les services préventifs à 100%, ce qui signifie que vous ne devrez rien.
En général, les copay ne comptent pas dans votre franchise, mais ils comptent dans votre limite maximale de remboursement pour l’année.
Qu’est-ce que la coassurance?
La coassurance est le pourcentage des frais médicaux couverts que vous payez après avoir atteint votre franchise. Votre assurance maladie paie le reste. Par exemple, si vous avez un forfait «80/20», cela signifie que votre forfait couvre 80% et que vous payez 20%, jusqu’à ce que vous atteigniez votre limite maximale de remboursement.
Pourtant, la coassurance ne s’applique qu’aux services couverts. Si vous avez des dépenses pour des services que le plan ne couvre pas, vous serez responsable de l’intégralité de la facture. Si vous n’êtes pas sûr de ce que couvre votre plan, consultez votre livret d’avantages ou appelez votre fournisseur de plan.
Quels sont les maximums hors poche?
Une fois que vous avez atteint votre montant maximal, votre régime d’assurance maladie couvre 100% de tous les services couverts pour le reste de l’année. Tout argent que vous dépensez en franchises, copay et coassurance compte dans votre montant maximal. Cependant, les primes ne comptent pas et tout ce que vous dépensez pour des services que votre plan ne couvre pas.
Tout comme les franchises, vous pourriez avoir deux limites: une individuelle et une familiale.
En réseau ou hors réseau
Certains plans ont deux ensembles de franchises, de copay, de coassurance et de maximums remboursables: un pour les fournisseurs en réseau et un pour les fournisseurs hors réseau.
Les fournisseurs en réseau sont des médecins ou des établissements médicaux avec lesquels votre plan a négocié des tarifs spéciaux. Les fournisseurs hors réseau sont tout le reste – et ils sont généralement beaucoup plus chers.
Gardez à l’esprit que dans le réseau ne signifie pas nécessairement près de chez vous. Vous pourriez avoir un plan en Caroline du Nord et voir un fournisseur en réseau à la Cleveland Clinic dans l’Ohio.
Dans la mesure du possible, assurez-vous d’utiliser des fournisseurs en réseau pour tous vos besoins en matière de soins de santé. Si vous souhaitez utiliser certains médecins et certains établissements, assurez-vous qu’ils font partie du réseau de votre plan. Sinon, il pourrait être judicieux sur le plan financier de changer de plan au cours de la prochaine période d’inscription ouverte.
Exemple de copaiement et de coassurance
Pour aider à expliquer les copays et la coassurance, voici un exemple simplifié.
Supposons que vous ayez un plan individuel (sans personne à charge) avec une franchise de 3000 $, une quote-part de spécialiste de 50 $, une coassurance de 80/20 et une limite maximale de 6000 $.
Vous passez votre bilan de santé annuel (gratuit, puisqu’il s’agit d’un service préventif) et vous mentionnez que votre épaule vous fait mal. Votre médecin vous envoie chez un orthopédiste (quote-part de 50 $) pour examiner de plus près.
Ce spécialiste recommande une IRM pour savoir ce qui se passe. L’IRM coûte 1 500 $. Vous payez la totalité du montant puisque vous n’avez pas encore atteint votre franchise.
Il s’avère que vous avez une coiffe des rotateurs déchirée et que vous avez besoin d’une intervention chirurgicale pour la réparer. La chirurgie coûte 7 000 $. Vous avez déjà payé 1 500 $ pour l’IRM, vous devez donc payer 1 500 $ de factures de chirurgie pour respecter votre franchise et faire entrer la coassurance. Après cela, votre part est de 20% – ce qui, dans cet exemple, est de 1 100 $. Dans l’ensemble, votre coiffe des rotateurs déchirée vous coûte 4100 $.
La ligne de fond
Lorsque vous magasinez pour un plan d’assurance maladie, les descriptions du plan spécifient toujours les primes (le montant que vous payez chaque mois pour avoir le plan), les franchises, les quotes-parts, la coassurance et les limites de remboursement. En général, les primes sont plus élevées pour les régimes qui offrent des avantages de partage des coûts plus avantageux.
Si vous êtes généralement une personne en bonne santé et prudente, un plan à faible coût avec des limites plus élevées peut vous convenir. Cependant, si vous prévoyez avoir des dépenses de santé importantes, il pourrait valoir la peine de dépenser plus en primes chaque mois pour avoir un plan qui couvrira davantage vos coûts.