Assurance Stop-Loss globale
Qu’est-ce que l’assurance globale contre les pertes?
L’assurance stop-loss globale est une police conçue pour limiter la couverture des sinistres (pertes) à un montant spécifique. Cette couverture garantit qu’une réclamation catastrophique (stop-loss spécifique) ou de nombreuses réclamations (stop-loss global) n’épuise pas les réserves financières d’un régime autofinancé. Le stop-loss global protège l’employeur contre les réclamations plus élevées que prévu. Si le total des réclamations dépasse la limite globale, l’assureur stop-loss couvre les réclamations ou rembourse l’employeur.
Points clés à retenir
- L’assurance stop-loss globale est conçue pour protéger un employeur qui autofinance le régime de santé de ses employés contre des paiements plus élevés que prévu pour les réclamations.
- L’assurance stop-loss est similaire à l’assurance à franchise élevée, et l’employeur reste responsable des réclamations inférieures au montant de la franchise.
- La franchise ou la saisie pour l’assurance globale stop-loss est calculée en fonction de plusieurs facteurs, notamment une valeur estimée des réclamations par mois, le nombre d’employés inscrits et un multiplicateur de saisie stop-loss qui est généralement d’environ 125% des réclamations anticipées.
Comprendre l’assurance globale contre les pertes
L’assurance stop-loss globale est détenue pour les régimes d’assurance autofinancés pour lesquels un employeur assume le risque financier de fournir des prestations de soins de santé à ses employés. Dans la pratique, les employeurs autofinancés paient pour chaque réclamation telle qu’elle est présentée au lieu de payer une prime fixe à une compagnie d’assurance pour un régime entièrement assuré. L’assurance stop-loss est similaire à la souscription d’une assurance à franchise élevée. L’employeur demeure responsable des frais d’indemnisation sous le montant de la franchise.
L’assurance stop-loss diffère de l’assurance conventionnelle des avantages sociaux. Stop-loss ne couvre que l’employeur et ne fournit aucune couverture directe aux employés et aux participants au régime de santé.
Comment l’assurance globale contre les pertes est utilisée
L’assurance globale contre les pertes est utilisée par les employeurs pour couvrir le risque contre une valeur élevée de réclamations. L’assurance stop-loss globale est livrée avec un niveau maximum de réclamations. Lorsqu’un seuil maximal est dépassé, l’employeur n’a plus besoin d’effectuer de paiements et peut recevoir certains remboursements.
L’assurance stop-loss globale peut être ajoutée à un régime d’assurance existant ou souscrite indépendamment. Le seuil est calculé sur la base d’un certain pourcentage des coûts projetés (appelés points de rattachement) – généralement 125% des réclamations anticipées pour l’année.
Un seuil global de stop-loss est généralement variable et non fixe. En effet, le seuil fluctue en pourcentage des employés inscrits d’un employeur. Le seuil variable est basé sur un facteur d’attachement agrégé qui est un élément important dans le calcul d’un niveau de stop-loss.
Comme c’est le cas pour les régimes à franchise élevée, la plupart des régimes stop-loss auront des primes relativement faibles. En effet, on s’attend à ce que l’employeur couvre plus de 100% de la valeur des réclamations qu’il reçoit.
Selon l’enquête sur les prestations de santé des employeurs de la Henry J. Kaiser Family Foundation 2018, les assureurs proposent désormais des régimes de santé avec une option autofinancée pour les petits et moyens employeurs;ces plans de santé intègrent une assurance stop-loss avec des points d’attache bas.
Calculs globaux de l’assurance stop-loss
La pièce jointe globale associée à un plan stop-loss est calculée comme suit:
Étape 1
L’employeur et le fournisseur d’assurance stop-loss estiment la valeur monétaire moyenne des réclamations attendues par l’employé par mois. Cette valeur dépendra de l’estimation de l’employeur, mais varie souvent de 200 $ à 500 $ par mois.
Étape 2
Supposons que le plan stop-loss utilise une valeur de 200 $. Cette valeur serait ensuite multipliée par le multiplicateur d’attachement stop-loss qui varie généralement de 125% à 175%. En utilisant une estimation des sinistres de 200 $ et un multiplicateur de pièces jointes stop-loss de 1,25, la franchise mensuelle serait de 250 $ par mois et par employé (200 $ x 1,25 = 250 $).
Étape 3
Cette franchise doit ensuite être multipliée par l’adhésion au régime de l’employeur pour le mois. En supposant qu’un employeur compte 100 employés au cours du premier mois de couverture, leur franchise totale serait de 25 000 $ pour le mois (250 $ x 100).
Étape 4
L’inscription peut potentiellement varier d’un mois à l’autre. En raison de la variance de l’inscription, la couverture globale de stop-loss peut avoir une franchise mensuelle ou une franchise annuelle.
Étape 5
Avec une franchise mensuelle, le montant qu’un employeur doit payer pourrait changer chaque mois. Avec une franchise annuelle, le montant que l’employeur doit payer serait additionné pour l’année et généralement basé sur les estimations du mois initial de couverture. De nombreux plans stop-loss offriront une franchise annuelle légèrement inférieure à la somme des franchises sur 12 mois.