Assurance maladie commerciale
Qu’est-ce que l’assurance maladie commerciale?
L’assurance maladie commerciale est une assurance maladie fournie et administrée par des entités non gouvernementales. Il peut couvrir les frais médicaux et les revenus d’invalidité de l’assuré.
Points clés à retenir
- Les agences non gouvernementales fournissent et administrent ce que l’on appelle une assurance maladie commerciale.
- Deux des types les plus populaires de régimes d’assurance maladie commerciale sont l’organisation de fournisseur préféré (OPP) et l’organisation de maintien de la santé (HMO).
- La plupart des assurances commerciales sont fournies sous forme d’assurance collective, offerte par un employeur.
- Bien qu’elles ne soient pas administrées par le gouvernement, les offres de régimes, dans une large mesure, sont réglementées et supervisées par chaque État.
Comprendre l’assurance maladie commerciale
Les polices d’assurance maladie commerciale sont principalement vendues par des transporteurs publics et privés à but lucratif. En général, les agents et les courtiers agréés vendent des plans au public ou aux membres du groupe; cependant, les clients peuvent également acheter directement auprès du transporteur dans de nombreux cas. Ces politiques varient considérablement dans le montant et les types de couverture spécifique qu’ils fournissent.
Le terme «commercial» distingue ces types de polices des assurances fournies par un programme public ou gouvernemental, tel que Medicaid, Medicare ou le programme national d’assurance maladie pour enfants (CHIP). En termes généraux, tout type de couverture d’assurance maladie qui n’est pas fourni ou maintenu par un programme gouvernemental peut être considéré comme un type d’assurance commerciale.
La plupart des régimes commerciaux d’assurance maladie sont structurés en tant qu’organisation de fournisseur privilégié (PPO) ou organisation de maintien de la santé (HMO). La principale différence entre ces deux types de plans est qu’un HMO oblige les patients à choisir un médecin de soins primaires, qui sert de fournisseur central et coordonne les soins que d’autres spécialistes et praticiens de la santé fournissent.
Types de régimes d’assurance maladie commerciale
L’assurance maladie commerciale peut être classée en fonction de ses dispositions de renouvellement et du type de prestations médicales fournies. Les polices commerciales peuvent être vendues individuellement ou dans le cadre d’un plan collectif et sont proposées par des entreprises publiques ou privées. Certains programmes d’assurance sont gérés en tant qu’entités à but non lucratif, souvent en tant qu’opération affiliée ou régionale d’une plus grande entreprise à but lucratif.
L’assurance maladie sur le marché commercial est généralement obtenue par l’intermédiaire d’un employeur. Étant donné que les employeurs couvrent généralement au moins une partie des coûts, il s’agit souvent d’un moyen rentable pour les employés d’obtenir une couverture maladie. Les employeurs sont souvent en mesure d’obtenir des tarifs et des conditions attractifs car ils négocient des contrats avec les assureurs et peuvent leur proposer un grand nombre de clients d’assurance.
L’assurance maladie fournie et / ou administrée par le gouvernement est principalement financée par les impôts et s’adresse aux personnes défavorisées (par exemple, les personnes à faible revenu et les personnes handicapées), les personnes âgées, le personnel militaire et les membres des tribus amérindiennes reconnues au niveau fédéral.
Les indépendants et les propriétaires de petites entreprises peuvent souscrire une couverture d’assurance maladie, mais il est souvent financièrement avantageux pour eux d’essayer d’adhérer via un plan de groupe via une organisation professionnelle ou un groupe local.
Les détails spécifiques d’un plan d’assurance commerciale peuvent varier considérablement et sont déterminés par la société qui offre le plan. Les organes réglementaires et législatifs des États dictent également certains aspects de ce que les plans doivent offrir et de la manière dont ils doivent fonctionner. Ces lois établissent également des mandats indiquant comment et quand les assureurs doivent payer les factures et rembourser les prestataires et les patients, ainsi que le montant des fonds que l’assureur doit garder en réserve pour disposer d’un capital suffisant pour verser les prestations.