Fraude Medicare et Medicaid

Qu’est-ce que la fraude Medicare et Medicaid?

Les fraudes Medicare et Medicaid font référence à des pratiques illégales visant à obtenir des paiements injustement élevés de la part des programmes de santé financés par le gouvernement.

Comprendre la fraude Medicare et Medicaid

La fraude à Medicare et Medicaid peut être commise par des professionnels de la santé, des établissements de santé, des patients ou des participants au programme et des tiers qui peuvent prétendre être l’une de ces parties.

Il existe de nombreux types de fraude Medicare et Medicaid. Les exemples courants incluent:

• Facturation des services non fournis, sous forme de facturation fantôme et de upcoding.
• Effectuer des tests inutiles ou donner des références inutiles, ce que l’on appelle le ping-pong.
• Facturation séparée pour les services qui sont généralement facturés à un tarif forfaitaire, appelé dégroupage.
• Abuser ou maltraiter les patients.
• Fournir des prestations auxquelles les patients ou les participants qui les reçoivent ne sont pas éligibles, par fraude ou tromperie, ou en ne déclarant pas correctement les actifs, les revenus ou d’autres informations financières.
• Déposer des demandes de remboursement auxquelles le demandeur n’a pas légitimement droit.
• Commettre un vol d’identité pour recevoir des services en se faisant passer pour quelqu’un qui est éligible pour recevoir des services.

Les défis de la lutte contre la fraude Medicare et Medicaid

La fraude Medicare et Medicaid représente une perte de plusieurs milliards de dollars pour un système déjà coûteux à entretenir. Les services qui supervisent ces programmes ont des membres du personnel interne qui sont chargés de surveiller les activités pour détecter les signes de fraude. En outre, il existe également des auditeurs externes qui sont chargés d’examiner les tendances de réclamations suspectes.

Ces entités qui fournissent des enquêtes et une surveillance liées à une fraude potentielle comprennent les unités de contrôle de la fraude de Medicaid, ou MFCU, qui opèrent dans 50 États, le district de Columbia, Porto Rico et les îles Vierges américaines. La plupart des MFCU fonctionnent dans le cadre du bureau du procureur général de cet État et doivent être indépendants et séparés du bureau Medicaid de l’État.

Dans un effort pour aider à prévenir la fraude liée au vol d’identité, Medicare a mis en œuvre un nouveau programme au printemps 2018. À partir d’avril 2018, les participants à Medicare ont commencé à recevoir de nouvelles cartes d’identité comprenant un numéro d’assurance-maladie au lieu du numéro de sécurité sociale du participant..

Détecter et prévenir la fraude est une priorité importante pour les personnes et les services qui supervisent ces programmes critiques. Les fonds gaspillés qui sont perdus à cause de la fraude et d’autres tactiques illégales représentent des ressources qui pourraient être utilisées pour soutenir les participants qui ont vraiment besoin d’aide.

La loi CARES de 2020

Le 27 mars 2020, le président Trump a promulgué un programme  de relance d’urgence contre les coronavirus de 2000 milliards de dollars appelé CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security) Act. Il étend la capacité de Medicare à couvrir le traitement et les services pour les personnes touchées par le COVID-19. La loi CARES aussi:

• Augmente la flexibilité de Medicare pour couvrir les services de télésanté.
• Autorise la certification Medicare pour les services de santé à domicile par les adjoints au médecin, les infirmières praticiennes et les infirmières spécialistes certifiées.
• Augmente les paiements de Medicare pour les séjours à l’hôpital liés au COVID-19 et l’équipement médical durable.

Pour Medicaid, la loi CARES précise que les États sans expansion peuvent utiliser le programme Medicaid pour couvrir les services liés au COVID-19 pour les adultes non assurés qui se seraient qualifiés pour Medicaid si l’État avait choisi de s’étendre. D’autres populations avec une couverture Medicaid limitée sont également éligibles à une couverture dans le cadre de cette option d’État.